1、1 北京市 创新创业服务机构建设 促进 专项 申报书 （ 2018 年度） 申报单位： （盖章） 申报类别 （选择其一） : 科技企业孵化器 大学科技园 众创空间 2 填报 说明 1.封面：申报类别分为科技企业孵化器、大学科技园和众创空间三类，申报机构只可选择其中一类申报，多选视为本次申报作废（将所选类别保留，其它两项删除）。 2. 申报材料必须真实 有效， “ 申报单位 承诺” 一栏需单位法人签字并加盖单位公章， 如发 现有虚假伪造行为，市科委将取消该 机构当年 申报资格 。 3. 为方便查阅，附件证明材料请按照申报书末页所列顺序装订。 4. 若未作特殊说明，申报材料所填数据的时间起止范围均
2、为 2017 年 1 月 1日 -12 月 31 日。 3 申报机构 基本 情况表 申报单位 名称 (工商 注册 ) 投资建设主体 1.国有企业 2.民营企业 3.大学 4.研究院所 5.政府 6.投资机构 7.自然人 8.其他（请注明 ） 孵化机构类型 1、综合型 2、专业型： （ 技术领域： ） 获得 资质 除国家级市级孵化机构认定外的 其他 资质 （请注明资质名称， 年份， 及 授予资质的单位名称） 股东构成 股东名称 股权比例 通讯地址 /邮编 注册 区县 注册时间 注册资 本 （万 元） 实缴资本 （万元） 组织机构代码 或统一社会信用代码 网址 法人 姓名 办公 电话 /手机 负责
3、人姓名 办公 电话 /手机 联系人 姓名 办公 电话 /手机 传真 常用 电子 邮箱 4 一 、 孵化基础 （一） 孵化器概述 （ 申报单位建设整体概况，以及运行模式及特点。 不超过 800 字 ） （二） 、孵化场地及管理团队 孵化 场地 面积 （平米） 孵化场地占孵化机构总面积比例 其中：在孵企业使用 面积 公共服务面积 场地平均租金 （元 /天 .平米） 在孵企业 数（家） 在孵企业与所有入驻企业百分比 在孵企业产业聚集领域 （ 不超过三个领域 ） 领域聚集企业占所有在孵企业百分比 管理人员总数 管理人员 与在孵企业数 百分 比 其中： 博士人数 曾 在 :上市公司任职数 硕士人数 跨国
4、公司任 职数 本科人数 大型国企任职数 大专 人数 投资机构任职数 管理人员 接受从业人员专业培训并获得资格证书的人数 主要管理人员简介 5 注： 1.孵化 场地 面积：指 申报 机构向 在孵 企业提供孵化服务的场地面积 总和，孵化 场地 面积不包括已毕业及大型入驻企业 （ 非在孵企业） 的面积 ，孵化 场地 面积=在孵企业使用 面积 +公共服务面积； 2. 孵化机构总面 积：指申报机构可自主支配的场地总面积，除孵化场地面积外，还包括非在孵企业及自身办公等场地等。 3. 在孵企业产业聚集领域指在孵企业集中聚集的专业领域，包括： 电子信息（含互联网类）、生物医药、新材料、新能源、装备制造（含智能
5、制造）、资源与环保等。 4. 从业人员专业培训指科技部火炬中心指导举办的从业人员初级、中高级培训及主任级培训。 （三） 、经营状况 指标 2016 年 2017 年 总资产（万元） 总 营业 收入 （ 万元 ） 其中：房租收入 物业费收入 投资收入 公共 技术平台服务收入 其他服务收入 利润 （ 万元 ） 上缴税金 （ 万元 ） 6 二 、 孵化 能力 （一）、 创新创业服务开展 情况 1、 创新创业 公共 服务平台建设 情况 介绍 公共服务平台 建设运行情况： 公共服务平台包括为 在孵 企业提供公共服务的各类平台，如： 工商注册 、 财税代理 、 人力资源、网络服务、知识产权 、法律服务、投
6、融资平台 等。介绍平台功能、定位、搭建方式及运行服务情况， 以及上年度 开展基础服务情况描述 。 (限 1000 字 ) （ 1） 开展合作机构情况（为上述公共服务平台建设开展的合作机构） 序号 合作机构 名称 合作机构 所在区 建立 合作时间 合作 机构主营业务 合作 内容 合作类型 1 （ 2） 上年度公共服务平台服务情况 服务内容 服务情况 收费 标准 数 量 自供 合作 工商注册 人事代理 人才招聘 财税代理 法律服务 知识产权代理 投融资服务 7 （ 3） 上年度创新创业 活动 开展 情况（含 研讨、沙龙、对接、路演、讲座、培训等各类创业活动开展情况 ） 序号 活动名称 活动 时间
7、活动 内容 主要参 与 机构 名称 参加企业数 活动类型 1 2 注：需提供相应活动证明材料，如通知、议程、新闻稿、签到表 、活动图片 等 2、 创新创业服务成效介绍 创新 创业服务成效介绍主要包括：上年度孵化机构开展创新创业工作中，针对在孵企业获得投融资、促成在孵企业参加中国创新创业大赛北京赛区比赛等活动、本年度毕业企业数量和质量描述。 （限 500字） 8 （ 1） 在孵 企业获得投 融 资情况 (单位：万元 )（获 投资企业须在申报机构提供的在孵企业名单 中 ） 序号 企业名称 注册时间 入驻 时间 所属领域 获投资额 （万元） 投资时间 出资机构 （个人）名称 企业联系人 联系 方式
8、申报机构服务情况 1 2 注：“申报机 构服务情况”可填“直接投资”或“对接服务” ；需提供投资合同，银行进帐凭证等。 （ 2）毕业企业情况 截止上年底累计毕业企业总数（家） 上年度毕业企业数（家） 其中： 营业 收入过千万或 被并购的毕业企业 数（家） 上年度 毕业企业信息表（企业销售收入过千万 或 被 并购 的毕业 企业排列在前） 序号 企业名称 工商注册号 所属技术领域 企业注册时间 企业注 册资本 入驻时间 毕业 时间 毕业去向 申报单位是否投资 上年度企业营业 收入（万元） 如 被并购，并购 方 企业名称 9 1 2 截至上年底在孵企业总数（家） 上年度新增在孵企业数（家） 上年度
9、在孵企业营业总收入 （ 万元） 上年度 在孵企业缴纳总税金（ 万元） 截至 上年 底在孵企业信息表（ 新增在孵企业 排序在 前） 序号 企业名称 注册时间 注册地 所在区 入驻时间 注册资本（ 万元） 孵化场地 （平方米） 上年度 末职工数 技术领域 1 2 10 （ 3） 在孵企业情况 注： 1、 在孵企业应符合中小企业划型标准规定所规定的小型、微型企业划型标准，成立时 间一般不超过 5 年，生物医药、高端装备制造等领域的企业成立时间可适当放宽。 2、需提供本年度新增在孵企业营业执照副本复印件和体现企业名称、入驻时间及盖章页的入驻合同 。 （ 4） 在孵企业参加创新创业大赛情况 序号 参赛企名称 参赛项目名称 参赛年度 是否获奖（所获奖项名称） 1 2 注： 1、 创新创业大赛指科技部火炬中心指导举办的中国创新创业大赛北京赛区比赛。 2、 需提供参赛企业在 中国创新创业 大赛系统内填报的参赛企业信息首页截图。
