1、北京大学本科生经济情况调查表 （第一联 学生资助中心留存） 请详细阅读“说明”再填表 （本表适用于二年级及以上学生） 填表日期 年 月 日 姓名 性别 学号 民族 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 身份证号 在校住址 在校电话 手机 邮箱 家庭所在地地址 家庭电话 村委会或居委会电话 邮编 户籍所在地 地 址 邮编 生源 省 市（县） 学费标准（元 /年） 健康状况 在当地受资助情况 及金额 若经济困难， 下学年 希望得到的资助 _ 国家助学贷款勤工助学 临时困难补助 助学金 奖学金 临时借款 减免学费（可多选，排序） 家庭主要成员及有关情况 姓名 出生年月 与本人关系 工作（学习）单
2、位及职务 受教育程度 身份证号码 户口 类别 每月收入 (城镇 )(元 ) 每年收入 (农村 )(元 ) 大学期间学习 实践情况 学年 平均绩点 参加社会 实践 情况 参加公益活动 时间 获奖学金情况 获奖励情况 影响家庭经济状况有关信息 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 _人，全家年收入 _元，人均 年 收入 _元 农村 家庭人口共 _人，当年各种收入总计 _元，人均年收入 _元 1、该学生为 _（ 孤儿 残疾 烈士子女 优抚家庭子女 下岗职工子女） 2、家庭突发情况（ 自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由： 本人保证以
3、上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（ 签名） 年 月 日 乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日 民政部门通讯地址 联系电话 北京大学本科生经济情况调查表 （第二 联 院系学生工作办公室 留存） 请详细阅读“说明”再填表（本表适用于二年级及以上学生） 填表日期 年 月 日 姓名 性 别 学号 民族 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 身份证号 在校住址 在校电话 手机 邮箱 家庭所在地地址 家庭电话 村委会或居委会电话 邮编 户籍所在地地址 邮编 生源
4、省 市（县） 学费标准（元 /年） 健康状况 在当地受资助情况及金额 若经济困难，下学年希望得到的资助 _ 国家助学贷款勤工助学 临时困难补助 助学金 奖学金 临时借款 减免学费（可多选，排序） 家庭 主要成员及有关情况 姓名 出生年月 与本人关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口 类别 每月收入 (城镇 )(元 ) 每年收入 (农村 )(元 ) 大学期间学习实践情况 学年 平均绩点 参加社会实践情况 参加公益活动时间 获奖学金情况 获奖励情况 影响家庭经济状况有关信息 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 _人，全家年收入 _元，人均年收入 _元 农村 家 庭人口共 _人，当年
5、各种收入总计 _元，人均年收入 _元 1、该学生为 _（ 孤儿 残疾 烈士子女 优抚家庭子女 下岗职工子女） 2、家庭突发情况（ 自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日 乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日 民政部门通讯地址 联系电话 北京大学本科生经济情况调查表 （第三 联 学生本人 留存） 请详细阅读“说明”再填表（
6、本表适用于二年级及以上学生） 填表日期 年 月 日 姓名 性别 学号 民族 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 身份证号 在校住址 在校电话 手机 邮箱 家庭所在地地址 家庭电话 村委会或居委会电话 邮编 户籍所在地地址 邮编 生源 省 市（县） 学费标准（元 /年） 健康状况 在当地受资助情况及金额 若经济困难，下学年希望得到的资助 _ 国家助学贷款勤工助学 临时困难补助 助学金 奖学金 临时借款 减免学费（可多选，排序） 家庭主要成员及有关情况 姓名 出生年月 与本人关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口 类别 每月收入 (城镇 )(元 ) 每年收入 (农村 )(
7、元 ) 大学期间学习实践情况 学年 平均绩点 参加社会实践情况 参加公益活动时间 获奖学金情况 获奖励情况 影响家庭经济状况有关信息 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 _人，全家年收入 _元，人均年收入 _元 农村 家庭人口共 _人，当年各种收入总计 _元，人均年收入 _元 1、该学生为 _（ 孤儿 残疾 烈士子女 优抚家庭子女 下岗职工子女） 2、家庭突发情况（ 自然灾害： 大病重病情 况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可
8、。 家长或监护人（签名） 年 月 日 乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日 民政部门通讯地址 联系电话 说 明 1. 此调查表一式三联，直接复写，请务必对齐后 用黑色碳素笔 用力填写。 2. 所有家庭经济困难学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺， 不 得涂改，如 需 重 填 ， 可 在 北 京 大 学 学 生 资 助 中 心 网 站 下 载 （ 网 址 ：http:/ 如有疑问请拨打电话 010-62751887 或 010-62754251 咨询。 3. 此表为申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格，请务必在 8 月 20 日前将学生资助中
9、心留存的一联 和院系学生工作办公室留存的一联一起交到本院系学生工作办公室 并务必保存好本人留存的一联； 4. 请务必在每一联上都盖上民政部门的公章； 5. “全家年总收入”指“农民纯收入”或“城镇居民生活费收入”的总和 ； 城 镇居民“每月收入”包括工资及奖金、福利、津贴等 农民人均纯收入 =（农村居民家庭总收入 家庭经营费用支出 税费支出 生产性固定资产折旧 赠送农村外部亲友支出） /农村居民家庭常住人口（全年经常在家或在家居住 6 个月以上，经济和生活与本户联成一体） 6. 如有父母体弱多病，需附相应病例证明复印件； 7. 如实出具相关证明的复印件，比如是家长失业的子女，要出示家长的失业证明复印件，并注明失业时间，是否已经再就业； 8. 家庭所在地若为贫困县市，请在“户籍所在地详址”中注明。 9. 入学前如有任何困难 请拨打电话 010-62751887 或 010-62754251 求助。 制表：北京大学学生资助中心
