1、 1 北京大学 化学 与分子工程 学院 2017 年 夏令营 申 请 表 填报说明：各项内容请根据个人情况，尽量详细完整地填写。若无，该项内容则不填。红色字部分（包括本说明）填写后请删除 。 姓名 性别 照片 籍贯 出生日期 电子邮箱 移动电话 家长姓名及 紧急联系电话 学校 院系 及所学专业 如是拔尖班、学堂班等也请标出 前两年半 平均 成绩 或 GPA 排名 3/155（需给出排名及所排名总人数 。拔尖班等最好能提供班级和年级两种排名 ） 英语考试成绩 四级： 六级： 其他： 托福： GRE： 雅思： 最感兴趣的 研究方向 第一志愿： 第二志愿： （ 请在下述专业中选择 ： 无机化学、分析
2、化学、有机化 学、物理化学、高分子化学、化学生物学、应用化学、理论与计算化学 。所选专业只用于夏令营活动分组，不影响夏令营录取及优秀营员评选。 ） 本科期间所获奖励或荣誉 2017 XXX 奖学金 2016 XXX 所参加科研工作 （简要说明时间、研究内容和取得结果， 100 字 以内） 学术成果 （论文、专利、其它出版物或原创性工作 ） 请写明所有作者（本人名字用粗体 ，通讯作者标注星号 ）、 文章题目、 杂志名、卷期、页码等信息，示例如下 ： Zhang, S., Li, S., & Wang, W.* “The title of the paper” J. Am. Chem. Soc.
3、136, 679687 (2017) 你认为有参考价值的其他内容 2 你的化学及相关专业基础课成绩（填写你修过的课程或相关课程）： 课程名称 成绩（百分制） 教材 课程名称 成绩（百分制） 教材 普通化学 普通化学实验 分析化学 分析化学实验 仪器分析 仪器分析实验 有机化学 有机化学实验 无机化学 无机化学实验 物理化学 物理化学实验 结构化学 高分子化学 生物化学 材料化学 （可以添加相关课程，但不可以删除所列课程） 请列出你的 2 位推荐人的以下信息： 姓 名 职称或职务 所 在 单 位 联系电话 电子邮件 “我保证提交的 全部申请材料的真实性和准确性。如果 所提交信息不真实或不准确， 同意北京大学拒绝我的 夏令营 申请或取消我的 优秀营员 资格。” 如果申请人同意如上的声明，请在此处签名： 申请人签名： 日期： 年 月 日 申请人 所在（ 院系、专业 ）的同年级人数为 人。该生 前二年半 学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。 院系 教务部 门负责人签字： 院系 教务部门公章： 年 月 日
