1、附件 1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位申 请 时 间 年 月 日重庆市社会保险局监制医疗机构名称 第二名称医疗机构地址 邮政编码所有制形式 是否为非营利性医疗机构 是 否执业许可证号 医院等级开户银行及帐号 主管部门机构代码 营业用房面积法定代表人 姓名 联系电话医保分管领导 姓名 联系电话负责人 联系电话医保职能部门专职人数 兼职人数核定住院床位数 实际住院开放床位数急诊观察床位数 临时观察床位数床位情况ICU 床位数 CCU 床位数 特需病房床位数职工情况 在职职工人数总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医 技药 师卫技人员构成合 计科室 床位数 科室 床位数
2、科室 床位数科室设置及病床数附表：最近 2 年度医疗机构业务收支情况和服务量情况数 据 时 间项 目 年度 年度业务收入（万元）其 中 ： 门诊收入（万元）住院收入（万元）药 费 比 例（%）门急诊人次 （次）次均费用（元/次）出 院 人 次（次）次 均 费 用（元）床 日 费（元）平均住院天数（天）业务支出 （万元）总体情况收支结余（万元）大 型 医 疗 设 备 清 单品 种 型号及数量 购买年月 有效期电子束扫描诊断仪X 线计算机断层扫描仪（CT）彩色多谱勒超声诊断仪爱克斯刀（X 刀）医用直线加速器眼科准分子激光治疗仪磁共振成像仪（MRI）数字减影血管造影装置（DSA）核素计算机断层显象仪细胞刀超高速 CT(UPCT)正电子发射断层扫描装置（PET）大 型 医 疗 设 备 清 单其他大型医疗仪器设备清单品 种 型号及数量 购买年月 有效期申请内容（单位公章）法人代表签字 年 月 日卫 生行 政主 管部 门证 明签字( 公章 )：年 月 日物 价部 门证 明备注签字( 公章 )：年 月 日
