1、中国公民出入境证件申请表 (样表） （请用 黑色签字笔或钢笔 书写，并在相应选项内打“ ” ） ： 姓名 王一 拼音姓 Wang 拼音名 Yi 身份证号码 1 4 2 3 0 3 1 9 8 8 0 8 0 8 0 1 1 1 正面免冠半身 彩色照片 大小： 40X30mm 性别 男 民族 汉 出生 日期 1988 年 8 月 8 日 出生地 山西汾阳 户口 所在地 山西省汾阳市太和桥街道办 本人 联系电话 13000001234 紧急情况联系人及电话 王 伟 13200005678 普通 护照 首次申领 补、换发 失效重新申领 加注 加注内容 曾用名加注 （曾用名： ） 姓名加注 （姓 名：
2、 ） 曾持照加注 （曾持护照号码： ） 往来 港澳 通行 证和 签注 通行证和签注 仅申请签注 仅申请通行证 团队旅游 个人旅游 商务 探亲 其他 逗留 往来香港签注 3 个月一次 3 个月二次 1 年一次 1 年二次 3个月一次 3个月二次 1 年一次 1 年二次 3 个月一次 3 个月多次 1 年多次 3 个月一次 3 个月多次 1 年多次 3 个月一次 3 个月二次 1 年一次 1 年二次 多次有效 往来澳门 签注 3 个月一次 3 个月二次 1 年一次 1 年二次 3个月一次 3个月二次 1 年一次 1 年二次 3 个月一次 3 个月多次 1 年多次 3 个月一次 3 个月多 次 1
3、年多次 3 个月一次 3 个月二次 1 年一次 1 年二次 多次有效 仅探亲类 签注填写 港 澳 亲 属 姓 名 _ ， 性 别 _ ， 港 澳 身 份 证 号 码_，与申请人关系 _。 往来 台湾 通行 证和 签注 通行证和签注 仅申请签注 仅申请通行证 加注 申请事由 团队旅游（ 3 个月一次 多次有效） 探亲（ 6 个月一次 多次有效） 经贸交流（ 6 个月一次 多次有效） 应邀（ 6 个月一次 多次有效） 个人旅游 定居 居留 就学 乘务 其他 取证 方式 前往公安机关出入境管理部门领取 邮寄送达 （ 若需邮寄，划 ， 填写下面内容 ） 邮寄地址 邮编 收件人 联系电话 护照条码 港澳
4、证件条码 赴台证件条码 监护人意见或委托他人办证 本人系申请人的 父亲 /母亲 _， 同意申请人办理出入境证件 /受申请人的委托代为办理出入境证件。 （此项内容为 16 周岁以下申请人或其监护人代为填写） 监护人 / 被委托人 签名： 王伟 （监护人签名并捺印） 2018 年 2 月 2 日 申 请 人 声 明 本人谨此声明： 此申请表所填内容真实正确无误，所提交的申请材料真实有效 ，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。 （没有书写能力的未成年人可以不填） 申请人签名： 2018年 2 月 2 日 电子往来港澳通行证持证 人免登记使用港澳地区自助查验通道声明 本人 谨此 声明： 持证人希望免
5、登记使用港澳地区自助查验通道，同意香港入境事务处、澳门治安警察局在口岸查验工作中读取持证人电子往来港澳通行证中的指纹模板信息。 持证人 / 监护人 签名： 年 月 日 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 指 纹 采 集 情 况 采集指位 右手： 拇指 食指 中指 环指 小指 左手： 拇指 食指 中指 环指 小指 采集人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 无法正常采集指纹的原因：无法采集拇指指纹 指纹缺失、损坏 其他 受理 意见 受理人签名： 年 月 日 普通护照： 同意 不同意 往来港澳通行证和签注： 同意 不同意 往来台湾通行证和签注： 同意 不同意 审核人签名或签章： 年 月 日 审批 签发 意见 普通护照： 同意 不同意 往来港澳通行证和签注： 同意 不同意 往来台湾通行证和签注： 同意 不同意 审批人签名或签章 : 年 月 日 公安部出入境管理局监制
