1、第 - 1 - 页 共 10 页航 空 安 全 自 愿 报 告 系 统本期提要本期信息通告收录了 8 篇来自美国航空安全报告系统 ASRS 发布的告警信息，涉及 B777 飞机发动机启动过程中喷管起火、B737外部电源面板、B757 咖啡壶爆炸以及机场滑行道标志混乱等问题，希望有关单位对类似事件有所警觉，并积极采取预防措施。通报号：S-I130912/0026密 级：无 （保密/无）发 送：民航局航空安全办公室，飞标司，适航司，空管办抄 送：各地区管理局，各运输航空公司，各地区空管局主 题：飞机启动过程中喷管起火关键词：喷管起火，外部电源面板； Tailpipe Fire，external p
2、ower panel日 期：2013-09-12来 源：航空安全自愿报告系统 SCASS，孙瑞山电 话：800 818 1357Email ：网 址：http:/scass.air-信息通告是航空安全自愿报告系统(SCASS)发布信息的一种形式。SCASS 将来自国内外影响安全运行的有关信息以信息通告的形式不定期出版，旨在及时向政府部门和相关企业通报安全信息，促进信息共享。 第 - 2 - 页 共 10 页1、 一架 B777 飞机热启动尾喷管有火苗AB: 2012:18/2-2 997853 6/22/12ASRS 收到一份两名维修人员的报告，报告中描述了飞机由于启动产生火球造成飞机损坏。一
3、名报告者说，这个问题似乎与维修中的更换燃油管路、燃油泵或燃油控制单元有关。报告者进一步表示，即使启动前进行大量的干冷转似乎都没有帮助。据报告，机翼和发动机吊架组件也由于火球事件遭受火灾损坏。关键词：发动机控制报告号：997853时间：2012 年 3 月事件描述：2012 年 3 月，我被派到终端登机门接一架 B777-200 型飞机。当飞机抵达时，我正在登机门处并帮助其停下来。飞机放好轮挡后，1 号发动机继续运转约 4 分钟。我正要通过头戴耳机联系飞机找出原因，就在那一刻，我听见并看到 1 号发动机阀芯下移。围绕飞机一周的检查，但发现 1 号发动机冒烟且持续了约 3-4 分钟。进到驾驶舱准备
4、滑行离开登机门，见到飞行员，他没提到任何关于飞机的问题。我查看飞行显示器并注意到一条信息：左发动机燃油阀。核对维修手册的第 31 章，发现这是一个可消除信息。一般在完成维修后，或者有人没有按顺序移动了“断开（cutoff） ”开关（燃油控制开关）时，我们会看到这个消息。在登机门我们延误了约 1 小时。推回后，我们正常启动两台发动机，没发现有任何异常。将飞机滑行至大型维修机库进行进场 A 检。左座驾驶员将“断开（cutoff） ”移至“关闭（off） ”位，但发动机没有响应。移动断开开关回到“开（on） ”位运转，然后回到“off” ；发动机仍没有响应，消除燃油泵压力，并开始启动消防措施，推动外
5、挂燃油切断阀于关闭位。发动机继续运转约30 秒。与滑行人员一起咨询波音 777 飞机的维护工作终端（MAT） ，以确定是否存在某些故障。我们导出故障信息，并打印出副本给夜班领导和主管，这时我们值班结束时间已经过去 15 分钟了。我们做了一份电子版的维修记录并通知夜班领导和主管。然后回家。第二天，我被指派在同一架飞机上执行燃油控制装置（FCU） （燃油计量装置（FMU） ）的更换。核对维修电脑记录，看看在我前一天值班工作后是否已经实施了某些维修措施。我看到测试燃料计量装置更换（FMU）然后运行发动机的工程指令。测试部分已经完成，余下的工作就是运行1 号发动机两次，以确定发动机是否会重复前一天的现
6、象，或者是发动机正常运转。但最后决定更换 FMU。FMU 更换后，推出飞机进行测试、泄漏检查及发动机干冷转。由于中断停车和倒班时进行了适当地检查，我了解到额外的燃油有可能被剩在发动机内，注意到干冷转发动机运转比正常时间长。我和其他维修第 - 3 - 页 共 10 页人员经历过波音 777 飞机发动机的重大维修，曾经在开始有蜂鸣声时，尾管有火焰喷出；即使是干冷转，在不少于 5 分钟的时间内受影响发动机都没有反应，然后开始有蜂鸣声和火焰喷出。我控制发动机转速 N2 为 25或最大功率，发动机准备熄火。刚刚从“cutoff”位移到“运转（run） ”位，立即就听到巨大的爆炸声，我通过打开的驾驶舱窗户
7、向外看，可以看到一个大火云。地面维修人员立即在耳机中回应并大喊“着火了（Fire） ”。我没有更多的时间反应，随即意识到这台发动机停车有一些问题，我迅速从“cutoff”位移到“off”并继续用启动机驱动发动机。再次朝驾驶舱窗口望出去，看到火焰消失了，但仍然有大量烟雾；我继续驱动发动机，直到地面维修人员通知我停车。20 分钟后，我又重新正常启动同一台发动机，而 1 小时后至少又启动了两次。该飞机是双发延程飞行（ETOPS）飞机。反馈：报告者表示，自 20 世纪 90 年代中期他一直在波音 777 飞机上工作，作为航线维修人员已经有 38 年了。他曾参与过 100 多台 B777 飞机发动机的更
8、换工作，但在发动机更换后的运转过程中，从未经历过发动机着火/尾管喷火的现象。他遇到过五次火球、尾管着火；有三次是在左座位置，有两次是在地面耳机通信的过程中。所有这些事件都是在发动机的重大维修完成后。重大维修指的是发动机燃油管路、燃油泵或燃油控制装置（FCU） ，又称燃油计量装置（FMU ）已被更换。在第二天他倒班回来之前，FCU 已经被更换。报告者说，在最初的干冷转运行时，没注意到有燃油薄雾（雾） ，但只要他从“cutoff”位移至“运转”位，PW-4000 发动机尾管就会喷出 40 多英尺长的火焰，未燃尽的燃油喷溅到吊架尾部的发动机和较低的机翼上，从而引起着火。由于着火和热的影响，大量复合板
9、和左侧襟副翼严重损坏，必须进行更换。有时，在发动机运转期间，发动机消防手柄用来停止燃油流量，因为驾驶舱控制台上的“cutoff”开关并不能切断燃油流量。报告者说，几周内没人回应他所担忧的问题，但由于他认为 B777 飞机上存在一些故障，因此公司工程部请他帮助他们从波音 777 飞机驾驶舱内的维护工作终端（MAT）导出页面数据，这在其他机队可能在副驾驶员位置。根据 MAT 数据的信息表明，当他将 1 号发动机的燃油控制开关从“cutoff”位移到 “run”位时，相当于每小时将 32000 磅燃油（全推力起飞功率）打入发动机内，也就是说每秒钟 6-7 加仑燃油。火球立即出现。通常情况下，发动机需
10、要 25-30 秒才能达到慢车速度。报告者提到，工程部指出，发动机制造商电子发动机控制（EEC）的软件有问题，它安装在FCU 上，用于控制燃油需求，同时燃油控制装置装备没有被正确地安装。“Cutoff”开关和微动开关也值得引起注意。当他们干冷驱动发动机一段时间第 - 4 - 页 共 10 页时，EEC 软件似乎认为燃油应流动并持续反馈给 FCU 增加燃油供应，从而导致发动机起动时有多余的燃油。还有一个问题，一些维修程序没有按顺序完成，燃油泵打开时维修静态测试程序也正在进行，这样燃油就会进入发动机，那么当发动机燃油系统紊乱时，空气就会被困在燃油管路中。报告者还阐述，有很多关于发动机尾管起火的培训
11、，但维修人员必须谨记的是，波音 777 飞机燃油供应必须切断；继续运转发动机以燃烧掉多余的燃油是不正确的程序。事件描述 2：将一架 B777-200 型飞机推出准备发动机运转。驱动发动机 5 分钟左右；告诉驾驶舱机械师许可发动机起动。立即发现火球和烟雾。通过耳机向驾驶舱传达讯息。驾驶舱回应并保持驱动发动机，直到火焰和浓烟消失。提要：一名航线维修人员报告关于波音 777 飞机发动机出现火球，热发动机启动，尾管有火苗喷出。2、 一架 B757 飞机咖啡壶爆炸2012-106/3-20 1008802 8/16/2012关键词：厨房设施 Galley Furnishing报告号：1008802时间：
12、2012 年 4 月事件描述 1：机上厨房内的乘务员。咖啡机爆炸。热咖啡喷在工作的乘务员的脸上、眼睛、嘴、颈和胸部，造成伤害。机上医务人员采取紧急处理措施。紧急迫降到目标机场。急救员赶到飞机上。救护车赶到后，飞行乘务员被送往医院接受治疗。回馈 1：报告者指出，飞机到达巡航高度后不久，机舱尾部厨房的飞行乘务员正准备该航班的第一次厨房服务。她同时打开左右两个咖啡壶，右侧咖啡壶仅是热水，左边的一个是咖啡。过一段时间后，加热灯同时灭了，因此她提起仅是热水的咖啡壶手柄。当提起装咖啡的壶的手柄时，咖啡喷出咖啡过滤网喷到她、天花板、地板、侧壁和紧急出口上。她被严重烫伤，但由于该航班处于跨国飞行空域内，她和机
13、组人员决定从机上寻找医务人员寻求帮助，而没有改航到不能确定医疗服务状况的机场。在其预定到达的国内机场着陆后，急救医生上飞机，并把她送到附近的医院，在那里她的脸、脖子、胸部、手和胳膊被诊断二度和三度烧伤。严重烧伤足以引起受影响的皮肤起泡。她没有在烧伤中心停留一夜，第二天早上在其航班的乘务长的陪同下来到基地，她在大面积烧伤中心接受治疗。事件发生 29 天后她恢复工作，但脸部、颈部和胸部必须进行繁琐的第 - 5 - 页 共 10 页防护妆。她不记得这个咖啡壶的品牌，但记得咖啡包在包装的透明玻璃纸内膨胀，纸上标有小心咖啡喷出的警告。事件描述 2：航班起飞约 25 分钟后，我们接到后舱厨房的电话。我们的
14、 2 号乘务员从底座拿起咖啡壶时，咖啡壶“爆炸”喷到她的脸上。她的脸、手、胸部和手臂受到 2 度和第 3 度烧伤。我们询问乘客中是否有医生，得到一名护士和医学专业学生的回应，并开始帮助受伤的飞行乘务员。我们的飞机没有卫星通讯系统（SATCOM） ，所以我们使用医疗急救快速参考指南，并开始尝试与公司联系。通过甚高频（VHF）,尝试经电话系统临时插入装置联系签派员，经证明是可行的。然后，我们得到高频（HF）频率，通过 ATC 与签派进行初始联系，并最终得到医疗服务。说明我们的情况和对该名飞行乘务员进入休克状态的担忧后，我们失去 HF 联系。签派员确实提高重视并帮助救助。副驾驶是驾驶飞行员并与 AT
15、C进行无线电联系，而我通过 ARINC 通信寻址与报告系统（ACARS）将信息传给签派员。我们必须在在附近的国外机场或预定的国内目的机场间作出选择。我的经验是返回美国找最好的医疗服务。但“休克”使我很难作出这一决定。签派想到一个更好的 VHF 频率，使我们能够重新建立电话系统临时插入装置联系签派及医疗服务。医疗服务给了极好的建议，我们按照“高达 1000 毫克的泰诺或对乙酰氨基酚”执行。完成这个工作后，我们继续保持与医疗服务和后舱厨房飞行乘务员间的沟通，我们使飞行乘务员稳定下来，并发出通告且自信地决定继续飞往预定的国内目的机场。我们加大速度至 0.83 马赫数。我们宣布进入紧急状态，并得到优先
16、权直飞基地准备向 8R 跑道进近着陆，以最优路线滑跑至跑道末端后直接推到登机门。我告诉乘客发生的事情，并要求他们保持坐姿，直到紧急医疗救护员（EMT）能够走下通道并来到飞机后舱。我问签派是否有可用的配餐车，并从飞机尾部的厨房门进入。签派员说，EMT 将在廊桥上并走下通道。唯一的缺憾就是 EMT 晚了 5 分钟左右。除此之外，工作都很出色。回馈 2：报告者表示，他不知道咖啡怎么会这么强烈地喷出来，怀疑可能是热水没有在该关闭的时候关闭，使内部压力过大。直到落地后，他都没有看到受伤的乘务员，当他看到她时，她躺在飞机尾部厨房里，疼痛感很明显，并在抽搐，似乎是休克的状态。她的上身皮肤开始起泡，而她如果没
17、戴眼镜的话，那她很有可能将会失明。提要：一架 B757 飞机厨房的咖啡壶爆炸，由于咖啡喷在飞行乘务员的脸上、眼睛、嘴、脖子和胸部，导致其受伤。第 - 6 - 页 共 10 页3、 一架 B737-NG 飞机的外部电源面板2012-54/3-10 993710 6/1/2012关键词：外部电源报告号：993710时间：2012 年 2 月事件描述：根据维护手册（M/M） ，我更换了一个先前破损的外部电源插座锁销。接着几天后该锁销再次损坏（请参见飞机的记载） 。这些锁销频繁损坏是由于它们的设计有问题。它们被安装在一个小直径螺纹区，相对锁销直径而言这是一个薄弱点。此外，外部电源线插座外壳比较薄，且当
18、连接上时也不能很好的支撑电源线。反馈：报告者表示，B737-800 飞机的外部电源面板（P19）插座电锁销可以在外面拆除并替换，通过将内六角扳手（钥匙）插入到每一个外露锁销底部的中央，进而将锁销拧下来。他怀疑 B737-700/-900NG 系列的飞机存在同样的设计问题。铜制锁销被机器切削成底部较窄（较小的直径） ，拧到插座底座上。该设计与旧式的 B737 系列飞机不同，旧式飞机要求一名维修人员打开飞机前机轮舱的右前侧壁风道，以便检查较大、较厚直径的用锁紧螺母固定的锁销。报告者表示，连接和断开外部电源线促使新设计的锁销在相同尾部的位置却频繁损坏；这是一个较大直径的锁销。有时锁销就在拧入插座底座
19、的螺纹部分的上方出现断裂。一旦出现这种情况，维修人员必须用平头螺丝刀，希望能推进去并拧出其余的铜制锁销部分。由于外部电源面板插座外壳也比较薄，外部电源线的重量可以对锁销造成应力负荷。在登机门处，损坏的锁销导致电力供应不足，需要辅助动力组件（APU ）运行为飞机提供电力，消耗了更多的燃油。提要：一名航线航空电子技术员报告，他们的 B737-800 NG 飞机外部电源面板（P19）插座的电锁销已进行了重新设计，电锁销比较频繁的损坏导致外部电源供应急剧降低，增加了 APU 的使用和燃油的消耗，以便在登机门时能为他们的飞机提供电源。4、 一架 EMB-170 飞机刹车装置故障2012-72/3-15
20、999470 6/12/2012关键词：刹车系统故障报告号：999470时间：2012 年 2 月第 - 7 - 页 共 10 页事件描述：在起飞前的检查过程中，我注意到左侧主起落架刹车装置的刹车温度与右侧主起落架刹车装置的刹车温度之间有很大差异。左侧刹车装置的温度在 8-9度之间，而右侧两个主起落架的刹车温度高达 280-290。我感觉这很奇怪，但猜想这是由于当天地面较强的侧风导致刹车装置在着陆滑跑时使用不对称造成的。飞机推出并开始滑行后，我测试刹车装置，右侧的刹车装置正常，但左主起落架的整套装置对踏板压力没有任何回应。我们准备使用拖车返回登机门，并通知维修控制中心。返回登机门后，我们与委托
21、公司的地面维修人员见面。在他们检查的过程中，维修人员注意到使用刹车时左侧主起落架刹车装置没有任何刹车冲压动作，而右侧主刹车装置工作正常。维修控制通知我说这已经是一种很常见的现象；其原因或者是定期维修后刹车线没有正确连接，或者是安装在主起落架刹车装置的棘轮式刹车线与它们的连接附件断开，导致刹车装置失效（没有安全线防止制动软管装置与主起落架上的附件断开。在绕飞机一周的检查中也很难被发现。 ） 。制动软管被重新连接，然后刹车装置工作正常。在随后的滑行中，我们没发现刹车装置有任何问题。建议制动软管使用保险丝或安全线，以避免软管与它们的附件断开。反馈：报告者表示，当天早上一架 EMB-170 飞机刚刚经
22、过大修，他们正安排当天该飞机的第三段航程。但他没听到或看到任何设计或维修上的变更来防止同类问题的再次发生。提要：一架 EMB-170 飞机的机长报告，他在飞行前的检查过程中，注意到左侧的主起落架刹车装置的刹车温度与右侧主起落架刹车装置的刹车温度有很大的差异。滑行过程中，左侧主起落架刹车装置对踏板压力没有任何回应。维修人员重新连接两个左侧主起落架刹车装置的棘轮式液压连接器，随后刹车装置工作正常。5、 一架 EMB-145 飞机驾驶舱中央控制台的脆弱性2012-86/11-10 1004402 6/28/2012关键词：驾驶舱中央控制台报告号：1004402时间：2012 年 4 月事件描述：一罐
23、饮料破裂，喷洒出的饮料可以喷洒整个驾驶舱及中央控制台。随后我们发生了增压控制器故障及客舱快速失压的问题。完成了系统各项条款、空中交通管制通知及快速检查手册（QRH）项目。随后与 ATC、飞行乘务员、签派及第 - 8 - 页 共 10 页维修控制中心进行协调。最终安全完成正常进近和着陆。反馈：报告者表示，他所在公司的飞行机组操作手册规定，禁止在中央控制台上放置或传递液体，因为其易受到液体侵入。在此事件中，当把一个罐装饮料放到机长侧窗的杯架上，经过中央控制台上方时饮料突然掉落。增压的饮料洒的到处都是，还从头顶仪表板上滴下来，滴到中央控制台上。液体浸入中央控制台上的增压控制器后，增压系统不能再控制客
24、舱压力，随后压力会快速减小。报告者认为，应更好的保护中央控制台免受液体侵害，因为这次不是第一次由于液体浸入而出现故障，而且这类由于设计产生的问题也不会是最后一次发生。提要：一架 EMB145 飞机在巡航高度飞行时，其机长将一罐饮料掉在驾驶舱的地板上，饮料瓶破裂导致液体喷洒在整个驾驶舱内。最终，液体滴落到中央控制台上，并造成压力控制器故障，随后飞机释压，宣布紧急状况，飞机改航至附近机场。6、 夏洛特机场不安全的机坪运营2012-84/11-9 1009424 6/27/2012关键词：不安全的机坪运行 Unsafe Ramp Operations报告号：1009424时间：2012 年 5 月事
25、件描述：在夏洛特机场的停机坪上，这种报告是很常见的。经过 6 天的时间，我们亲眼目睹了支线飞机驾驶员的随意滑行（太快） 。一天晚上我们受到一架 Dash 8 飞机的阻拦。机坪工作人员正不断以一种不安全的方式驾驶。飞机停下时，机头却位于设备通过的道路之上，飞机的运营者和其他运营者都没有考虑到这一点。机坪工作人员只是在机头周围活动（甚至都没有减速，看起来也没有观察两侧） ，当然也没有注意飞机或机组人员。态度才是关键问题，我相信到目前为止他们是侥幸没有出现问题。可问题是一旦有情况发生，我想有些人可能会危及生命。我认为需要对机坪运行进行调整，甚至可能需要调整廊道终端飞机的推出方式，使飞机的机翼或机头不
26、会碰到机坪的地面区域。提要：某航空公司的一位机长提到夏洛特机场不安全的地面运行状况，原因涉及到飞机滑行、地面人员、机坪运行，以及飞机从廊道终端登机门推至机坪道路时存在的冲突。第 - 9 - 页 共 10 页7、 迈阿密滑行道标志混乱2012-73/5-18 1004839 6/22/2012关键词：滑行道标识 Taxiway Signage报告号：1004839时间：2012 年 4 月事件描述：经过滑行道 S 滑行到 27 号跑道时，我们收到地面管制员的滑行许可“穿过30 号跑道沿滑行道 Q 至 27 号跑道” 。我们错过了滑行道 Q，于是右转到滑行道P。地面管制员告知我们的错误。滑行道 Q
27、 的标识不清。而且 10-9 中描绘的关键点不包含滑行道 T、P 和 Q 的交叉口。提要：一名飞行机组人员报告，在滑行道 S 上滑行时，且在穿过 30 号跑道后，他们没能在滑行道 Q 上右转至 27 跑道，因为穿过 30 号跑道后，滑行道 S 上的滑行道 Q 标识不清楚。8、 SJU 机场发布不正确的离场程序指令2012-81/8-19 1010348 6/26/2012关键词：离场程序 Departure Procedure报告号：1010348时间：2012 年 5 月事件描述：圣胡安机场（SJU）的区域导航（RNAV）标准离场程序（SID）的 5-10 页用黑体字指出：起飞后，通过指定的
28、频率联系离场管制。我们的理解是起飞后打开自动接通。联系离场管制后，我们被告知调回到塔台频率。塔台管制员问我们为什么在没有通知的情况下更改频率。我指出是 SID 中离场程序规定的说明。塔台指出以后要等待频率的变更通知。随后塔台没多说什么就把我们移交给离场管制。我查看了其他的 SID，但没有这一说明。许多国际定位点有这样的指令，因此理解它的内容时令人感到很困惑，而且按照 SID 指令这样操作还会被埋怨。反馈：报告者指出，他的航空公司使用所提供的商业性航图，它的页码 5-10 是ACONY RNAV SID 中“描述说明页”的标识符。对于每一份 SID 和/或标准进场程序（STAR） ，该图表的提供
29、者都将“说明”和“图标解释”分开。尽管在反馈报告过程中他没有提供航图，但他提到关于起飞后联系离场管制的说明是“黑体字” ，且似乎适用于所有的 SJU 机场 SID，而不仅仅是 ACONY。另一份反馈报告人员提到，他所参考的“其他 SID”提到在其他机场（主要是国内机场） ，规第 - 10 - 页 共 10 页定塔台“许可”航班联系离场正如圣胡安机场的 ATC 责怪他没有等待一样。他重申，5-10 页航图很明显的表明，黑体字指示起飞后联系离场管制，至少适用于 ACONY 和 GLADA 的 SID，并且也可以视为适用于所有的 SID。提要：SJU 起飞的一架 A310 飞机的机组人员离场后立即联系离场管制，这是根据商业性航图（2）所提供的 ACONY RNAV SID 程序的说明。离场管制指令他们返回塔台频率来接收改变频率的许可。
