1、中西医结合耳鼻喉科第八节 变态反应性鼻炎变态反应性鼻炎分常年性与季节性两类。两者临床表现与发病机理基本相似，主要为吸入了致敏原而引起速发型变态反应。常年性过敏性鼻炎的致敏物多为屋内尘土、螨、霉菌、动物脱屑、禽毛等。季节性变态反应性鼻炎的致敏原多为花粉、蒿类植物，故又称花粉病。本病无论年龄大小均可发病，除鼻和鼻窦受累外，部分病例还可引起哮喘。【诊断】一、现代医学1症状突然发生，反复发作，持续时间不等。2鼻粘膜苍白、灰蓝或淡红色，肿胀，水样分泌物，通气差。3血液或鼻分泌物 Ig外高或变应原鼻激发试验阳性。4特异性皮肤试验阳性。5由于本病症状与嗜酸性细胞增多性非变应性鼻炎、自主神经性鼻炎和血管运动性
2、鼻炎相似，临床表现也无多大差异，鉴别诊断仍有一定困难。其诊断标准附后1990年全国变应性鼻炎诊断和疗效评定标准 。二、中医学变态反应性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。本病主要由于肺气虚，卫气不固，腠理疏松，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏流清涕。肺气的充实有赖于脾气的输布，而气之根在肾，故本病的表现在肺，但病理变化与脾肾亦有一定关系。1辨证依据：突发性鼻痒，喷嚏，流涕清稀量多，鼻塞，起病急，消失快，常反复发作，病程一般较长，鼻内肌膜多呈淡白肿胀。2临床分型（1）肺气虚型：先鼻腔发痒，酸胀不适，继则喷嚏频作，鼻塞不通，流涕清稀量多，嗅觉暂时减退。查见鼻腔肌膜肿
3、肌湿润，其色淡白或灰白，鼻涕清稀。可伴头痛，耳鸣，听力障碍，以及恶风，面色 白，气短声低，自汗等。（2）肺脾两虚型：除有肺气虚表现外，还有纳呆，腹胀，倦怠嗜卧，大便溏泄，形体消瘦，舌淡有齿印，脉濡弱。（3）肺肾两虚型：除有肺气虚外，尚有腰膝酸软，遗精早泄，形寒肢冷，阳萎不举，夜尿多，舌质淡嫩，苔白润，脉沉细等肾虚症候。【治疗】一、现代医学1非特异性治疗（1）抗组织胺药物：用以阻滞变态反应中组织胺释放所致的某些反应。此类药物多引起嗜睡，日间少用，夜间可加大剂量。常用盐酸异丙嗪、朴尔敏等。（2）激素类药物：激素可增高组织胺酶，借以中和组织胺，减少局部组织胺的产生，常用强的松片10mg，每日3次。二
4、丙酸氯地米松效果也佳。（3）局部用药：2色甘酸纳液滴鼻，每日34次。2特异性脱敏治疗：针对皮肤试验阳性反应，采用逐渐增量的脱敏治疗。3手术治疗：目前认为变态反应性鼻炎都是由致敏原引起的变态反应，局部交感神经与副交感神经功能紊乱，引起临床一系列症状及体征。因此，采用手术切除岩浅大神经、翼管神经和筛前神经的办法治疗本病，收到良好效果。岩浅大神经切断术，效果好，但要开颅，患者难以接受。翼管神经切断术，操作较难，有一定并发症，远期疗效尚不肯定。筛前神经切断术，操作简便，效果良好，鼻内法门诊即可完成，是目前较理想的手术方法。4其它治疗方法：冷冻、激光、穴位或鼻甲注射也有一定疗效。变态反应性鼻炎的治疗还是
5、一个比较困难的问题。非特异性治疗，只能起到暂时缓解症状的作用，药物长期使用或慢性病例多不见效。脱敏治疗，受条件限制，尚不能全都找出过敏原，而且疗程长，患者常不能坚持治疗。筛前神经切断术，疗效肯定，是目前治疗变态反应性鼻炎的较理想的手术治疗方法。总之，应根据条件，采取综合治疗措施是适宜的。附变应性鼻炎诊断和疗效评定标准（1990）一、诊断标准（一）常年性交应性鼻炎 1记分条件：（1）常年性发病，具有打喷嚏（每次连续5个以上） ，流清涕和鼻粘膜肿胀3个主要临床表现，1年内发病日数积累超过6个月，1日内发病时间积累超过05小时。（2）病程至少1年。2记分标准：有明确吸入物致敏原线索。有个人或家族过敏
6、性疾病史。发作时有典型的症状和体征。各记1分，共3分。变应原皮肤试验阳性反应，至少有1种为或以上，特异性 Ig抗体检测阳性或变应原激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞或肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性得1分。得分68分可诊断为常年性变应性鼻炎，35分为可疑变态性鼻炎，02分可能为非变应性鼻炎。（二）花粉症：1季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉播粉期符合。2发作期有典型的临床症状和体征。3发作期鼻分泌物涂片（或结膜刮片、痰涂片）中嗜酸性粒细胞阳性，或鼻分泌物涂片肥大细胞（嗜碱粒细胞）阳性。4花粉变应原皮试反应阳性，至少有1种阳性反应为或以上，或鼻粘
7、膜变应原激发试验阳性，眼结膜试验阳性。5病程至少两年。6有条件的单位可作血清、鼻分泌物特异性 Ig检测。二、疗效评定标准为了率确地、客观评定疗效，应进行：1症状分级（表181） 。2体征分级：下鼻甲与鼻底，鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲息肉样变，息肉形成，记录为；下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙，记录为；下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为。3根据症状和体征分级的病情分为级（表182） 。4变应原鼻粘膜激发试验记分标准（表183） 。5根据治疗前后的病情记分对比和变应原鼻粘膜激发试验记分标准对比制定疗效。脱敏治疗常年性变应性鼻炎应在治疗两年后评定
8、，花粉症治疗至少一个发病季节后评定。脱敏治疗或药物治疗。如治疗后变应原鼻粘膜激发试验减2或3分为显效，减1分为有效。自觉症状的改善与否也作为评定疗效的参考。药物治疗。如用药34周，病情分级比治疗前改善级为显效；改善级为有效。手术治疗（如筛前神经切断或电灼，翼管神经切断或电灼等） 。疗效的评定可参考手术前后病情分级和鼻粘膜激发试验的记分，但应有术后至少1年的疗效观察。上述判定疗效的标准也可作为评定冷冻、电熨、激光和针刺等治疗效果的参考。二、中医学1治疗原则：肺气虚为主者，宜温补肺脏，祛散风寒；肺脾虚弱宜健脾益气，升清化湿；肺肾两虚宜温肾壮阳，固肾纳气。2治疗方法（1）肺气虚型：外治：a用辛夷花、
9、防风、白芷各200g，苍耳子150g，以蒸馏法制成1000ml 滴鼻液，滴鼻，每日3次。B用牡丹皮1500g，清水浸泡约1天，蒸馏成2000ml 乳白液，滴鼻，每日3次。c用白芥子、玄胡、甘遂、丁香、白芷、细辛、生姜汁，研末调成糊状交替敷贴大椎、肺俞、膏肓、肾俞、膻中等穴。用人参渗或丹参液注入两侧鼻甲粘膜下，每次1ml，4日1次。用银针深刺印堂穴，每日1次。取百会、上星、身柱、膏肓、命门、气海、中脘、曲池、足三里、三阴交，悬灸或直接灸，每次选穴34个，悬灸20分钟。内治：用党参30g，黄芪30g，防风6g，细辛3g，荆芥6g，诃子10g，乌梅5g，升麻5g，白术10g，炙甘草10g。水煎，每日
10、1剂，分3次服。（2）肺脾两虚型：外治：同上。内治：用人参5g，黄芪15g，白术10g，升麻5g，柴胡5g，当归10g，陈皮5g，泽泻10g，辛夷花5g，白芷10g，细辛3g，生姜10g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，分3次服。（3）肺肾两虚型：外治：同上。内治：制附子10g，肉桂3g，熟地20g，茯苓15g，山药30g，山萸10g，丹皮10g，泽泻10g，肉苁蓉10g，覆盆子10g，菟丝子10g，细辛3g，吴茱萸5g。水煎，每日1剂，分3次服。第六节 慢性鼻炎一、慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎是一种常见的鼻粘膜慢性炎症。常见的原因有：急性鼻炎反复发作及邻近器官的慢性炎症的影响；职业及环境因素的
11、影响；烟酒过度，长期疲劳，精神紧张，多种维生素缺乏，全身慢性消耗性疾病；内分泌功能失调；药物性鼻炎等。【诊断】一、现代医学1询问病史：局部及全身疾病史，工作环境及不良习惯和鼻腔用药史。2交替性、间歇性鼻阻：鼻阻昼轻夜重，夏轻冬重，常伴有头痛，头昏，轻度嗅觉减退，鼻涕增多等症状。鼻涕初期为粘涕，继发感染时为粘脓涕。可经鼻咽部流向呼吸道引起慢性咽炎而出现咳嗽，咽部不适，重者诱发气管炎及肺炎。3鼻腔检查：鼻粘膜充血，肿胀，表面光滑湿润，下鼻甲肥大，下鼻道常见有粘脓性分泌物。鼻甲粘膜柔软而有弹性，探针触之可凹陷，用1麻黄素涂搽收缩敏感。4注意与血管舒缩性鼻炎、变态反应性鼻炎相鉴别。二、中医学慢性鼻炎属
12、中医“鼻窒”范畴。1病因病机：本病因外感寒热之邪，伤于皮毛，肺气不利，壅寒鼻窍而致。肺开窍于鼻，肺和则鼻窍通利，嗅觉灵敏；若肺气不足，卫阳不固，则易受邪毒侵袭，失去清肃功能，以致邪滞鼻窍；或饥饱劳倦，损伤脾胃，脾气虚弱，运化不健，失去升清降浊之职，湿浊滞留鼻窍，壅阻脉络，气血运行不畅而致鼻窍窒塞。又体虚之人，正不胜邪，外邪侵犯鼻窍，邪毒久遏，阻于脉络，以致气滞血瘀，鼻塞加重。2辨证依据：鼻塞时轻时重，或双侧鼻窍交替堵塞，肌膜肿胀，甚至鼻甲硬实不消，凹凸不平，但鼻腔内无新生物堵塞，病情反复，经久不愈，甚而嗅觉失灵。3临床分型（1）肺脾气虚型：交替性鼻塞，或鼻塞时轻时重，流清涕，遇寒加重，头微胀，
13、鼻腔肌膜肿胀色淡。可伴咳嗽痰稀，气短喘促，舌淡苔薄白；或食欲不振，体倦乏力，大便时溏，舌淡苔白，脉缓弱。（2）肺热蕴积型：交替性鼻塞，时轻时重，鼻涕色黄而稠，遇热加重。鼻粘膜充血明显，色红较深；鼻孔干燥，呼气灼热，头痛或胀，口干欲饮；大便秘结，舌红苔黄少津，脉滑数。（3）气滞血瘀型：鼻甲肿实色暗，呈桑椹样，鼻塞持久严重，嗅觉迟钝，流涕黄稠或粘白。可伴头胀痛，口干咽燥，耳鸣不聪等。舌红或有瘀点，脉弦。【治疗】一、现代医学1加强锻炼，提高身体抵抗力，根除病灶，积极治疗全身疾病。21麻黄素点鼻或加用呋喃西林或扑尔敏混合应用。30251普鲁卡因或5mg 地塞米松加生理盐水2ml 行下鼻甲封闭或鼻丘注射
14、，间日1次，5次为1疗程。4可配合各种物理治疗。二、中医学1治疗原则：虚者宜补，热者宜清，瘀者宜散。2治疗方法（1）肺脾气虚型：外治：a用鹅不食草、川芎、细辛、辛夷花、青黛各等分研末吹鼻，每天34次。B用鹅不食草100g，樟脑5g，共研细末，以薄绢包裹药末少许塞鼻，每天换药1次。内治：用党参20g，黄芪20g，茯苓15g，白术10g，五味子10g，诃子10g，桂枝10g，白芍5g，苍耳子10g、葶苈子15g，蝉退10g，薄荷5g，白芷10g。水煎，每日1剂，分3次服。针灸治疗：针刺迎香、合关、上星穴，留针15分钟，隔日1次。艾灸人中、迎香、风府、百会，肺气虚配肺俞、太渊，脾虚配脾俞、胃俞、足三
15、里，隔日1次。（2）肺热蕴结型：外治：用葛根30g，麻黄20g，桂枝15g，白芍15g，苍耳子30g，辛夷花15g，白芷12g，细辛6g，生石膏30g，黄连10g，黄芩15g，甘草10g，浓煎3次，取汁浓缩后加入蜂蜜60g。每日用棉签蘸药涂于鼻腔23次。内治：用菊花15g，白蒺藜15g，蔓荆子15g，石膏25g，知母10g，黄芩10g，花粉10g，苍耳子10g，夏枯草20g，白芷10g，僵蚕10g，藁本10g，辛荑花10g。水煎，每日1剂，分3次服。（3）气滞血瘀型：外治：用川芎500g，鹅不食草500g，苍耳子100g，辛夷花100g，白芷150g，薄荷100g，水煎2次，药液混和再浓缩成1
16、500ml，过滤消毒，滴鼻，每日34次，每次12滴。内治：用当归、赤芍、川芎、桃仁、苍耳子、白芷、辛夷花、石菖蒲、丝瓜络各12g，穿山甲、红花、薄荷各9g。水煎，每日1剂，分2次服。 二、慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎多由慢性单纯性鼻炎发展而来，主要病理改变为鼻粘膜及鼻甲骨增生肥大。【诊断】1有慢性单纯性鼻炎史，病因未除。2鼻阻比单纯性鼻炎重，为持续性，伴有头痛，头昏，闭塞性鼻音，嗅觉减退，失眠，耳鸣，听力下降等。继发鼻窦炎时，粘脓涕增多，经鼻后孔下流，刺激咽喉粘膜引起慢性咽喉炎。3鼻腔检查：鼻粘膜肿胀，典型者苍白或紫红，表面粗糙不平，结节状，探针触之不易凹陷，1麻黄素收缩不敏感。后鼻孔镜检查为
17、下鼻甲后端肿大，为桑椹状。4应与后鼻孔息肉、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌相鉴别。【治疗】1下鼻甲粘膜下注射硬化剂：以15氯化钠、50葡萄糖或5鱼肝油酸钠051ml，每周1次，3次为1疗程。于下鼻甲粘膜下注射，双侧交替进行。2下鼻甲粘膜冷冻或激光治疗：使肿胀的下鼻甲粘膜坏死脱落，以改善通气功能。3电烙术：局麻后，用电烙针压紧下鼻甲粘膜，使表面结焦痂，1周后焦痂脱落，下鼻甲逐渐变小。4手术：经上述治疗无效时，可行部分下鼻甲粘膜切除术、下鼻甲骨截除术、或中、下鼻甲部分截除术。第7节 萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎是一种鼻粘膜及鼻甲骨萎缩的慢性炎症，重者可使鼻的生理功能受到严重的影响。病因不明，可能与内分泌功能紊乱，
18、遗传，营养不良，高温环境和化学气体的刺激，特异性感染和鼻腔手术破坏组织过多等因素有关。部分病人鼻腔有恶臭味也称臭鼻症。【诊断】一、现代医学1详细询问病史，有无与化学气体及有毒物质接触史，鼻腔手术史，营养状况和内分泌失调等。2鼻干、鼻塞，常擤出脓痂，伴头痛，头昏，嗅觉丧失，呼气恶臭，时有少量鼻出血。若累及耳咽管时可出现耳鸣，听力下降。3晚期鼻梁宽平，前鼻孔扁圆。鼻腔检查见鼻甲缩小，鼻腔增宽，鼻粘膜干燥或表面附有灰绿色脓痂；咽部粘膜萎缩。4应与鼻硬结病、鼻白喉、鼻腔坏死性肉芽肿相鉴别。二、中医学萎缩性鼻炎属中医“鼻槁”范畴。1病因病机：因过食辛辣炙煿助阳生热之物，或吐利亡津，病后失养，致肺燥津亏，
19、无以上输，鼻炎濡养，则肌膜枯槁而为病；或可因气候干燥，或屡被风热燥邪，熏蒸鼻窍，久则耗伤阴津，蚀及肌膜，以致鼻内干燥，肌膜焦萎。又若饮食失节，劳倦内伤，脾失健运，气血精微生化不足，无以上输充肺而濡养鼻窍。兼以脾不化湿，蕴而生热，湿热熏灼，肌膜渐萎。此外，肾为一身阴液之根，肾阴不足则肺津亦少，故肾阴亏虚亦可致鼻失滋养而发病。2辨证依据：鼻内干燥，肌膜萎缩，鼻道宽大，鼻气腥臭，自觉鼻塞嗅觉失灵，鼻腔内积有黄绿色痂皮等。3临床分型（1）肺气阴虚型：鼻腔干燥，肌膜萎缩，涕液秽浊，带黄绿色，或夹少许血丝，痂皮多，咽痒时咳，舌红苔少。脉细数。（2）脾气虚弱型：鼻涕如浆如酪，其色微黄浅绿，痂皮淡薄，鼻内肌膜
20、淡红，萎缩较甚，出气腥臭，可伴食少腹胀，疲乏少气，大便时溏，舌淡苔白，脉缓弱。【治疗】一、现代医学1清洁鼻腔：以生理盐水或呋喃西林液冲洗鼻腔，并清除脓痂。2鼻腔滴药：可以使用复方薄荷油或石腊油，1链霉素甘油或磺胺嘧啶鱼肝油滴鼻。3补充多种维生素：鱼肝油、核黄素及维生素 C。4雌激素行鼻腔粘膜涂擦可使粘液细胞增多，粘膜充血，用含10000国际单位的雌激素1ml 的油剂浸湿棉片置入鼻腔，34小时后取出，每日1次，2周后见效。5手术疗法：缩窄鼻腔，促进鼻粘膜功能恢复者最常用鼻腔粘膜下填塞术，现已少用的鼻腔外侧壁骨折内移术；增加鼻内分泌物减轻症状者用腮腺管移植术或交感神经切断术也为临床少用。二、中医学
21、1治疗原则：宜养阴润燥，益气散邪。2治疗方法（1）肺气阴虚型：外治：a用肉苁蓉、淫羊藿、当归、桂枝、黄芪各300g，水煎2次，药液混合后浓缩成浸膏，加入石蜡油500ml、蜂蜜500ml、芝麻油200ml、冰片50g，滴鼻，每次23滴，每日23次。b用鱼脑石粉9g，冰片09g，辛夷花6g，细辛3g，共研细末吹鼻，每日23次。内治：用阿胶10g（冲服） ，麻仁15g，麦冬15g，党参15g，桑叶10g，杏仁10g，枇杷叶10g，沙参15g，当归10g，金银花10g，野菊花10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。针灸治疗：针刺迎香、禾髎、素髎、足三里、肺俞、脾俞穴，每次23穴，中弱刺激，留针1015分钟，每日1次。艾灸百会、足三里、迎香、
