1、1甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称 法定代表人/负责人 经营地址 联系电话 经营项目 卫生许可证号 1、证照应齐全：卫生许可证完备有效 是 否从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ） 是 否 卫生制度、体检档案等卫生资 料齐全 是 否2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 是 否3、室内通风换气良好，空气清洁 是 否4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是 否洗漱池、浴盆和抽水马桶应 每日清洗、消毒 是 否无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是 否5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕
2、 所等房间，地面要防渗、防滑 是 否应有消毒间及其消毒设施和药品 是 否浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无 积水、无异味 是 否应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒 是 否6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外 线消毒，理 发 用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放 是 否应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明 显标志，并存放在指定的专用箱内 是 否7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是 否被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。2甘肃省卫生监督协
3、管文书 公共场所巡查意见书单位名称 法定代表人/负责人 经营地址 联系电话 针对你单位存在的问题，提出如下整改意 见：1、应及时办理卫生许可证，无有效卫生许可证不得擅自营业 2、无健康检查卫生知识培训 合格证从业人员 等 人必须立即停止从业活动，取得有效健康 证明后方可上岗 3、应建立健全的卫生管理制度和 专（兼）职卫生管理人员 ，健全 卫生管理档案等 4、店容、店貌和周围环境应保持整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 5、应设置通风换气设施，保存室内通风换气良好，空气清洁 6、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 洗漱池、浴盆和抽水马桶 应每日清洗、消毒 无卫生间的客
4、房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 7、浴室业应设有更衣室、休息室和 厕所等房间，地面要防渗、防滑 应有消毒间及其消毒设施和药品 浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无 积水、无异味 应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒 8、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外 线消毒，理 发 用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放 应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明 显标志，并存放在指定的专用箱内 7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾应一客一用一消毒 以上 条整改意见，请你 单位立即落实。被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：年 月 日
5、 年 月 日备注：此意见书一式两份，一份留存备案，一份交被监督单位。3甘肃省卫生监督协管文书 生活饮用水巡查登记表被巡查人 法定代表人负责人 地 址 水源类型：地表水 地下水联系电话 供水人口（万人）： 巡查中发现如下问题：1、未取得卫生许可证向外供水。2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水 处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关 资料。5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。6、没有配备水净化设施、设备。7、没有配备消毒设备、设施。8、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证
6、明和卫生知识培训合格证明。9、没有本年度出厂水水质检测报告书。10、未发现以上问题。被巡查人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。4甘肃省卫生监督协管文书 生活饮用水巡查意见书被巡查人 法定代表人负责人 地 址 联系电话 针对你单位存在的问题，提出如下整改意 见：1、未取得卫生许可证不得向外供水。2、应建立生活饮用水卫生管理制度。3、应建立健全水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。4、应索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水 处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关 资料。5、应在水源防护地带设置固定的告示
7、牌。6、应配 备水净化设施、设备。7、应配 备消毒设备、设施。8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。9、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质检测报告书。以上 条整改意见，请你 单位立即落实。被巡查人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：此意见书一式两份，一份留存备案，一份交被监督单位。5甘肃省卫生监督协管文书 学校卫生巡查登记表被巡查人： 法定代表人负责人： 地 址： 联系电话： 巡查中发现如下问题： 1、未成立以学校校长为 第一责任人的学校传染病防控管理机构。 2、未任命一名学校在编 人员专门负责学校传染病疫情 报告工作。 3、寄
8、宿制学校或有 600 名以上学生的非寄宿制学校、不足 600 名的非寄宿制学校未按标准配备专业技术人员。 4、无学校 传 染病突发事件 应急预案。 5、未建立健全传染病疫情 报告制度以及报告记录 。 6、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。 7、未建立学校传染病病愈返校复 课医学证明查验 制度和记录。 8、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。 9、未 对新生入学 预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补 漏种无相关记录。 10、未对学生 进行健康知 识和传染病预防知识的宣 传。 11、未对发 生传染病的学生班 级、宿
9、舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。 12、未制定饮用水突发污 染事故应急预案。 13、供、管水水从 业人员未取得“ 健康合格证明”和“卫生知识培训合格证”。 14、使用桶装 饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮 水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。 15、分散式供水（自备井、水窖等）没有卫生安全防护设施；未对水质进行消毒。6 16、分散式供水（自备井、水窖等）周 围 30 米内有生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、污水管线或污水沟等污染源。 17、提倡学校采用开水作为学生饮水。对供应开水的学校，现场检查盛装开水的器皿是否定期消毒并加盖上锁。
10、18、教师课 桌、 课椅是否达到每人一席。 19、冬季采暖期室温是否在 1618之间。 20、学生宿舍是否一人一床，上铺防护栏是否符合安全要求。 21、新建教学楼是否每层设厕 所。 22、宿舍是否设有换气窗，是否通风良好。被巡查人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。甘肃省卫生监督协管文书 学校卫生巡查意见书被巡查人： 法定代表人负责人： 地 址： 联系电话： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： 1、成立以学校校长为第一 责任人的学校传染病防控管理机构。 2、任命一名学校在编人 员专门负责学校传染病疫情 报告工作。 3、寄宿制
11、学校或有 600 名以上学生的非寄宿制学校、不足 600 名的非寄宿制学校应按标准配备专业技术人员。 4、制定学校传染病突发 事件应急预案。 5、建立健全传染病疫情 报告制度以及报告记录。 6、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追 查 登记制度和登记记录。 7、建立学校传染病病愈返校复 课医学证明查验制度和 记录。7 8、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。 9、对新生入学 预防接种证进行查验，进行查验登记，对无证或漏种学生应进行预防接种补证、补漏种并有相关 记录。 10、对学生 进行健康知识 和传染病预防知识的宣 传。 11、对发生 传染病的学生班 级、宿舍等相关
12、环境进行及时消毒，无消毒记录。 12、制定饮 用水突发污染事故 应急预案。 13、供、管水水从 业人员应取得“ 健康合格证明”和“卫生知识培训合格证”方可从业。 14、使用桶装 饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮 水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。 15、分散式供水（自备井、水窖等）应设有卫生安全防护设施；并对水质进行消毒。 16、分散式供水（自备井、水窖等）周 围 30 米内不得有生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、污水管线或污水沟等污染源。 17、提倡学校采用开水作为学生饮水。盛装开水的器皿应定期消毒并加盖上锁。 18、教师课 桌、 课椅
13、应达到每人一席。 19、冬季采暖期室温应保持在 1618之间。 20、学生宿舍应一人一床，上铺设符合安全要求的防护栏。 21、新建教学楼每层均应设厕 所。 22、宿舍应设 有换气窗，保持通风良好。以上 条整改意见，请你单位立即落实。被巡查人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：此意见书一式两份，一份留存备案，一份交被监督单位。甘肃省卫生监督协管文书 学校卫生监督协管档案8（学校基本情况）一、 基本情况学校名称：学校地址：法人（负责人）： 联系电话： 卫生主管校（园）长： 联系电话： 教职工人数： 班级数： 学生人数： 二、学校类别： 1、民办幼儿园 公办幼儿园2、初等教育：高级中学
14、初级中学 小学 3、中等教育：中专、技校、职业学校 4、高等教育：大学三、办学性质：1、教育办 2、政府办 3、民办 4、其他四、校内辅助设施数1、住宿场所 2、沐浴场所 3、美容美发场所4、校医院（校医室） 5、其他被巡查人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。甘肃省卫生监督协管文书 医疗机构及传染病管理9巡查登记表医疗机构名称 窑店镇 法定代表人/负责人 地 址 窑店镇 联系电话 一、医疗机构执业许可证号： 悬 挂于明显处所 是 否诊疗范围： 预防保健、常见病、多发病的初级诊治 实际开展科目、门头牌匾内容及广告 标识内容与核准科
15、目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借 医疗机构执业许可证 有 无医疗机构执业许可证按时校验 是 否二、人员资格：抽查医生 人，护 士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗 是 否被抽查执业人员应注册，其执业 地点、 类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是 否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出 执业范围等）从事 诊疗活动,如有请填写人员姓名：（ ） 是 否三、一般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是 否医疗设备应基本齐全（诊疗床、 诊疗桌、 处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是 否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否工作人员着装应规范，应佩戴
16、标牌 是 否各医疗用品应摆放整齐，盛放在 标有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否病历：患者一般情况 临床 诊断 执业人员签名 字迹清晰处方：与病历记载一致 执业 人员签名 字迹清晰 五、传染病报告：传染病报告卡 有 无 ，传染病报告员 有 无 ， 程序和要求 是 否 知晓。半年内诊治传染病人 例，已 报告 是否，疫情报告数与门诊日志记录一致 是 否10传染病报告无迟报漏报现象 是 否6、医院感染控制：消毒人员培训 是 否 ； 消毒管理制度健全并 悬挂在墙上 是 否设有感染性疾病科或预检分诊点，并 标示明确 有 无消毒药剂：戊二醛 过
17、氧乙酸 含氯消毒剂 其他 ，消毒剂按要求配制 是 否 ，标有名称、配制日期及失效日期 是 否 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是 否消毒器械：紫外线灯 高压灭 菌锅 其他 ，消毒器械有效 是 否 ，使用 规范 是 否 ；消毒记录完整 是 否抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是 否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形 是 否 ，浸泡消毒 是 否，重复使用 是 否 ，处置台上 是 否 发现放有用 过的一次性医疗用品。设 置 医 疗 废 物 暂 存 点 是 无 ， 布 局 合 理 是 否 ， 有 明 显 标 示 是 否 ，通 风 良 好 是 否 ， 分 类 存 放 是 否 ， 医 疗 废 物 收 集 桶 有 否 ，黄 色 收 集 袋 有 否 ， 与 生 活 垃 圾 混 放 是 否 ，医 疗 废 物 转 运 是 否 备 有 防 护 物 品 。医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他 医疗污水处理：符合要求 是否 医疗废物建立登 记台帐 是 否被巡查人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日 备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。甘肃省卫生监督协管文书 医疗机构及传染病管理
