1、北京大学研究生经济情况调查表 请详细阅读“说明”再填表 填表日期 年 月 日 姓名 性别 民族 学号 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 生源 省 市（县） 身份证 婚否 研究生 类别 硕士 博士 导师 健康状况 考生来源 应届 非应届 在校住址 在校电话 手机 常用电子邮箱 家庭所在地地址 邮编 家庭 电话 村 委会（农村）或居委会（城镇）电话 户籍所在地详址 邮编 档案是否转入北京大学 是 否 学费标准（元 /年） 研究生学业 奖学金 元 /年 本科曾受资助及金额 若经济困难，到校后希望得到的资助 _ 国家助学贷款勤工助学 临时困难补助 助学金 奖学金 助管或助教（可多选，排序） 生
2、源地贷款金额 _，本科贷款总额 _，还款期限 _，是否归还 _ 家庭主要成员及有关情况 (已婚填配偶信息 ) 姓名 出生年月 与本人 关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口类别 每月收入 (城镇 )(元 ) 每年收入 (农村 )(元 ) 主要学习 和工作经历（大学以来） 自何年月 至何年月 在何地、何单位任职（学习） 证明人 院校资助部门电话或单位联系电话 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 _人，全家年收入 _元，人均年 收入 _元 农村 家庭人口共 _人，当年各种收入总计 _元，人均年收入 _元 影响家庭经济状况有关信息 1、该学生为 _（ 孤儿 残疾 烈士子女 优抚家庭子
3、女 下岗职工子女） 2、家庭突发情况（ 自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 3、其他情况： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 联系电话 第一联 学生资助中心留存 北京大学研究生经济情况调查表 请详细阅读“说明”再填表 填表日期 年 月 日 姓名 性别 民族 学号 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 生源 省 市（县） 身份证 婚否 研究生 类别 硕士 博士 导师 健康状况 考生来源 应届 非应届 在
4、校住址 在校电话 手机 常用电子邮箱 家庭所在地地址 邮编 家庭 电话 村委会（农村）或居 委会（城镇）电话 户籍所在地详址 邮编 档案是否转入北京大学 是 否 学费标准（元 /年） 研究生学业 奖学金 元 /年 本科曾受资助及金额 若经济困难，到校后希望得到的资助 _ 国家助学贷款勤工助学 临时困难补助 助学 金 奖学金 助管或助教（可多选，排序） 生源地贷款金额 _，本科贷款总额 _，还款期限 _，是否归还 _ 家庭主要成员及有关情况 (已婚填配偶信息 ) 姓名 出生年月 与本人 关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口类别 每月收入 (城镇 )(元 ) 每年收入 (农村
5、 )(元 ) 主要学习 和工作经历（大学以来） 自何 年月 至何年月 在何地、何单位任职（学习） 证明人 院校资助部门电话或单位联系电话 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 _人，全家年收入 _元，人均年收入 _元 农村 家庭人口共 _人，当年各种收入总计 _元，人均年收入 _元 影响家庭经济状况有关信息 1、该学生为 _（ 孤儿 残疾 烈士子女 优抚家庭子女 下岗职工子女） 2、家庭突发情况（ 自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 3、其他情况： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填
6、内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 联系电 话 第二联 院系学生工作办公室留存 北京大学研究生经济情况调查表 请详细阅读“说明”再填表 填表日期 年 月 日 姓名 性别 民族 学号 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 生源 省 市（县） 身份证 婚否 研究生 类别 硕士 博士 导师 健康状况 考生来源 应届 非应届 在校住址 在校电话 手机 常用电子邮箱 家庭所在地地址 邮编 家庭 电 话 村委会（农村）或居 委会（城镇）电话 户籍所在地详址 邮编 档案是否转入北京大学 是 否 学费标准（元 /年） 研究生学业 奖学金 元 /年 本科曾受资助及金额
7、若经济困难，到校后希望得到的资助 _ 国家助学贷款勤工助学 临时困难补助 助学金 奖学金 助管或助教（可多选，排序） 生源地贷款金额 _，本科贷款总额 _，还款期限 _，是否归还 _ 家庭主要成 员及有关情况 (已婚填配偶信息 ) 姓名 出生年月 与本人 关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口类别 每月收入 (城镇 )(元 ) 每年收入 (农村 )(元 ) 主要学习 和工作经历（大学以来） 自何年月 至何年月 在何地、何单位任职（学习） 证明人 院校资助部门电话或单位联系电话 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 _人，全家年收入 _元 ，人均年收入 _元 农村 家庭人口共 _人
8、，当年各种收入总计 _元，人均年收入 _元 影响家庭经济状况有关信息 1、该学生为 _（ 孤儿 残疾 烈士子女 优抚家庭子女 下岗职工子女） 2、家庭突发情况（ 自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 3、其他情况： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 联系电话 第三联 学生本人留存 说 明 1. 此调查表一式三联，直接复写，请务必对齐后 用黑色碳素笔 用力填写。 2. 所有家庭经济困难学生都要认真如实填写，所
9、有选项不能空缺， 不得涂改，如 需 重 填 ， 可 在 北 京 大 学 学 生 资 助 中 心 网 站 下 载 （ 网 址 ：http:/ 如有疑问请拨 打电话 010-62751887 或 010-62754251 咨询。 3. 此表为申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格，请务必在 8 月 20 日前将学生资助中心留存的一联 和院系学生工作办公室留存的一联一起交到本院系学生工作办公室 并务必保存好本人留存的一联； 4. 请务必在每一联上都盖上民政部门的公章； 5. “全家年总收入”指“农民纯收入”或“城镇居民生活费收入”的总和 ； 城镇居民“每月收入”包括工资及奖金、福利、津贴等 农民人均纯收入 =（农村居民家庭总收入 家庭经营费用支出 税费支出 生产性固定资产折旧 赠送农村外部亲友支出） /农村居民家庭常住人口（全年经常在家或在家居住 6 个月以上，经济和生活与本户联成一体） 6. 如有父母体弱多病，需附相应病例证明复印件； 7. 如实出具相关证明的复印件，比如是家长失业的子女，要出示家长的失业证明复印件，并注明失业时间，是否已经再就业； 8. 家庭所在地若为贫困县市，请在“户籍所在地详址”中注明。 9. 入学前如有任何困难 请拨打电话 010-62751887 或 010-62754251 求助。 制表：北京大学学生资助中心
