1、- 1 -国家卫计委医疗质量管理办法规定的 18 项医疗核心制度兖州九一医院医务部汇编二 0 一七年元月国家卫计委医疗质量管理办法规定的 18 项医疗核心制度- 2 -目 录1.首诊负责制度第 1 页2.三级查房制度第 2 页3.会诊制度 第 4 页4.分级护理制度第 5 页5.值班和交接班制度 第 9 页6.疑难病例讨论制度 第 10 页7.急危重患者抢救制度第 12 页8.术前讨论制度第 13 页9.死亡病例讨论制度 第 13 页10.查对制度第 14 页11.手术安全核查制度第 17 页12.手术分级管理制度第 18 页13.新技术和新项目准入制度第 20 页14.危急值报告制度第 21
2、 页15.病历管理制度 第 23 页16.抗菌药物分级管理制度第 32 页17.临床用血审核制度第 34 页18.信息安全管理制度第 35 页1.首诊负责制- 3 -1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须有主治医师以上人
3、员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协 同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由主
4、治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、 护送等均须作好交代和妥善安排。- 4 -9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2.三级查房制度1.科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周-次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。2.对危重患者，住院医师应当随时观察病情
5、变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经 治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.查房的内容：4.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。4.2 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、
6、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。- 5 -4.3 住院医 师查房，要求先重点巡 视危重、疑 难、待 诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。5.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房， 检查了解对患者治疗情况和各方面
7、存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。6.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。3.会诊制度1.凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在 48 小时内完成，并写会诊记录。如需
8、专科会诊的轻患者，可到专科检查。3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，十分钟内达到现场。4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员- 6 -参加。5.院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务部派人参加。6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前
9、的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。8.门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。9.护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过 24-48 小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。4.分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护
10、理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。一、分级护理原则（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，- 7 -并根据患者的情况变化进行动态调整。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（三） 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者
11、；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（四） 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（五） 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点（一） 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者- 8 -的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，
12、并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（三） 对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口
13、腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四） 对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；- 9 -2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（五） 对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。（六） 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。三、质量管理（一
14、） 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严 格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。（二） 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。（三） 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。5.值班、交接班制度1.医师值班与交接班：1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的性- 10 -质、大小和床位的多少，单独或二线值班。1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，
15、并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。1.3 各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。1.5 值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时， 应当及时请上级医师处理，并通知经治医师。1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应根据情况给予适当补休。1.8 每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、上级医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。2.护士值班与交接班2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。2.2 交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。
