1、骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 1 页 共 60 页目 录项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案 2单纯性胸腰椎骨折诊疗方案 6附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案 11骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案17骨蚀（儿童股骨头坏死）诊疗方案26桡骨远端骨折诊疗方案32锁骨骨折诊疗方案41膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案44踇外翻诊疗方案57骨 伤 科中 医 诊 疗 方 案骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 2 页 共 60 页项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断参照 2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南 。1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛
2、）和体征。2.椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。3.影像学所见与临床表现基本相符合。（二）疾病分期1急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦
3、。3痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方案（一）手法1松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续 35 分钟。骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 3 页 共 60 页（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴 0.51 分钟，点
4、揉第 1 胸椎至第 12 胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。（3）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部,一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续 23 分钟，可反复 35 次。（4）牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部 35 次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各 1 次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处） ，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快
5、速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。（5）拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手 25 指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。2.整复类手法（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引 35 秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。（2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎
6、棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈 15-30 度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈 15 度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲 3045 度。在此位置向上牵引 30 秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约 80 度） ，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，
7、避免因过猛过重而加重原有的损伤。（4）其他颈椎微调手法。（二）针灸疗法骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 4 页 共 60 页1.针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。2.灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。（三）牵引疗法（四）其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。（五）辨证选择口服中药汤剂1.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。2血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四
8、物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。3痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。4.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。5.气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。（六）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。（七）运动疗法1颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”
9、等。2现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（MCU）对颈椎运动训练。（八）其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 5 页 共 60 页治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。（九）根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。三、疗效评价（一）评价标准临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分 01 分,疗效指数90%。显效:治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和
10、工作,疗效指数70%，90%。有效:治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善,疗效指数30，70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30。*疗效指数（治疗前积分治疗后积分）/治疗前积分100（二）评价方法颈椎病疗效评分表 总分 46 分 临床表现 记分 临床症状、体征分级颈部疼痛 0 分：无疼痛 2 分：轻度疼痛4 分：中度疼痛 6 分：重度疼痛肩背疼痛 0 分：无疼痛 2 分：轻度疼痛4 分：中度疼痛 6 分：重度疼痛上肢疼痛 0 分：无疼痛 2 分：轻度疼痛4 分：中度疼痛 6 分：重度疼痛上肢麻木0 分：无麻木 2 分：偶有麻木，很快缓解4 分
11、：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解6 分：感觉麻木，持续不减，不缓解颈肩压痛 0 分：无压痛 2 分：压痛轻，用力按压才感疼痛4 分：压痛明显，稍有按压即感痛甚颈部活动0 分：正常2 分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者4 分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者椎间孔挤压试验0 分：正常2 分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者4 分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者感觉障碍 0 分：无肢体感觉异常者2 分：有肢体感觉异常者上肢肌力 0 分：肌力 5 级 2 分：肌力 34 级4 分：肌力 02 级肌腱反射 0 分：正常 2 分：腱反射减弱4 分
12、：腱反射消失骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 6 页 共 60 页单纯性胸腰椎骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991 年）中胸腰椎骨折诊断标准。（1）有明显外伤史。（2）腰背部疼痛、肿胀、活动受限,压痛、后凸畸形。（3）X 线片显示：椎体呈楔形改变。（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。2.西医诊断标准：参照外科学第 5 版 （吴在德主编，人民卫生出版社，1984 年）和临床疾病诊断依据治愈好转
13、标准 （孙传兴主编，人民军医出版社，1987 年）（1）有明显外伤史。（2）局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。（3）X 线片显示：椎体呈楔形改变。（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。（二）病期诊断1.早期：伤后 2 周内。2.中期：伤后 2 周4 周。3.后期：伤后 4 周以上。（三）证候诊断血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽,局部疼痛程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓。气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋
14、骨不坚，可见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。二、治疗方案（一）分期治疗1.早期骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 7 页 共 60 页（1）腰背部垫气囊托板和腰背肌功能锻炼病人入院后卧硬板床，腰背部垫气囊托板，逐渐向气囊内充气，气囊的弧顶部位于受伤的胸腰椎背侧，气囊弧顶高度由初始 10cm，在病人适应的情况下逐渐向内加压充气，24 小时后达到最大加压程度，气囊弧顶高度可达 15cm。同时采用持续骨盆牵引，牵引重量为 1015 千克，一般在 2448 小时内腰背痛可逐渐缓解。同时进行腰背肌功能锻炼。 （五点式功能锻炼，患者用头部、双肘及双足作为承重点，用
15、力使腰背部呈弓形挺起。一般在伤后一周内达到此练功要求） 。亦可采用过伸复位外固定等技术进行治疗，但要熟练掌握技术操作，保证使用安全。（2）辨证选择口服中药汤剂治法：理气化瘀、消肿止痛。推荐方药：复原活血汤加减，柴胡、天花粉、当归尾、红花、穿山甲、酒浸大黄、酒浸桃仁等加味。（3）对于椎管内梗阻明显的指征明确的，亦可考虑切开复位、椎管减压、椎弓根螺丝钉内固定及其植骨融合等手术治疗方法。2.中期（1）骨盆牵引、垫气囊托板、佩戴充气式弹性脊柱固定牵引器、腰背肌功能锻炼。三周后病人佩戴充气式弹性脊柱固定牵引器鲁威食药监械（准）字 2008第 1640004 号下床活动。充气式弹性脊柱固定牵引器由五部分组
16、成。腰围：用特制皮革制成，背托和左右侧翼各一块使用时由三条皮带扎紧固定躯干的中下部。腰背气囊:粘贴于腰围背托腹面，使用时病人根据需要自行调节内压，气囊最凸点指向伤椎。弹簧撑杆:位于腰围和躯干两侧，与身体纵轴成 20角，下接腰围侧翼插座，上接腋托。胸托：由两块弹性钢板组成，位于撑杆的顶端，连接两侧撑杆起稳定作用。腋托：位于弹性撑杆的顶端，托柄下装有微动关节，只能在横轴上活动 10。 （充气式弹性脊柱固定牵引器图片及佩戴图示见附图）病人仰卧位将牵引器的腰围部捆扎于腰背部，调好撑杆长度，向气囊内充气，气压达到 1624kPa，病人双下肢移到床边并将小腿垂下，上肢向背侧抵住床面撑起上半身则可坐起，继而
17、下床活动。活动后按下床的逆方向回到床上卧下，打开气囊阀门放出气体，松开腰带及胸托，解除牵引器。在床上可继续卧于气囊托板上，持续骨盆牵引，并且进行腰背肌锻练。 （四点式功能锻炼，患者用双手及双足承重，全身弓形挺起如拱桥。此练功方法难度较大，青壮年患骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 8 页 共 60 页者经过努力，在伤后 56 周内达到此练功要求。 ）（2）辨证选择口服中药汤剂治法：和营生新、接骨续筋推荐方药：接骨紫金丹，续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等。3.后期（1）充气式弹性脊柱牵引器外固定和腰背肌功能锻炼继续充气式弹性脊柱牵引器外固定，逐渐增加活动量。牵引器的佩戴时间为 9
18、0120 天。同时进行腰背肌功能锻炼。 （三点式功能锻炼，用头和双足承重，全身呈弓形挺起，腰背尽力后伸。一般要求在伤后 23 周达到此练功要求。 ）（2）辨证选择口服中药汤剂、中成药治法：补益气血、强壮筋骨推荐方药：独活寄生汤加减，独活、细辛、秦艽、肉桂心、防风、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、川芎、熟地黄、白芍、党参、茯苓、甘草等。中成药：六味地黄丸等。（3）亦可选用电脑骨伤愈合仪等治疗。（二）护理1.情志护理单纯性胸腰椎骨折多属突发性损伤,伤及筋骨,以致气血瘀滞,导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时,加强心
19、理护理,给予患者耐心细致的安慰和解释,解除患者的恐惧心理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施,以配合治疗。2.生命体征的观察椎体骨质疏松,血运丰富,骨折后易致出血,病情易发生变化,故在入院初期应严密观察病情,及时测量体温、脉搏、呼吸和血压,并做好详细记录,以防止气血虚脱的发生。3.体位护理单纯性胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险,做好体位护理非常重要。患者平卧硬板床,骨突部位垫海绵垫,在骨折部垫一薄枕,使脊柱背伸。为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和褥疮,需定时为患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促进局部血液循环。翻身时嘱患者挺直腰,绷紧背部肌肉以形成自然内固定,护士或亲属托住患者肩部,髋
20、部及双下肢同时翻动,保持躯干上下一致,切忌脊柱旋转扭曲,以免加重损伤。4.饮食护理骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 9 页 共 60 页早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘,此时饮食宜清淡,应以易消化的饮食或半流质为主,多吃水果、蔬菜,忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤水煎服或灌肠。中后期饮食护理：患者食欲增加,骨折修复,机体消耗较大,饮食应以营养和钙质丰富的食物为主,按照健脾和胃,补益肝肾,强筋壮骨之原则来调理饮食。5.并发症的护理腹胀便秘：按摩腹部,每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩,时间为 20-30 分钟,每日 3 次,可预防腹胀便秘
21、。如出现上述症状,可针刺足三里、关元、气海、天枢穴以理气消胀,促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗法。尿闭：由于部分患者不习惯卧位,常造成小便困难,甚至尿潴留。在排除神经功能损害性尿潴留的情况下,可用流水诱导排尿,同时做好患者的思想工作,解除其紧张情绪,配合按摩期门穴 1000 下左右,耳穴取膀胱、肾、皮质下压迫 3-7天,针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿,但尿管留置时间不宜超过 3 天,以免发生泌尿系感染。6.功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接的作用。采用脊柱骨折的四步练功法（即五点式功能锻炼、四点式功能锻炼、三点式功能锻炼、飞燕
22、点水法）是预防肌肉萎缩、关节强直、恢复腰背肌功能、减少后遗症的关键。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。年迈体弱的患者,开始时需要在护理人员的帮助下,使臀、腰背部离开床面每日做 3-4 次,每次 100 下。臀、背部抬得越高,速度越快越好,动作要协调,循序渐进,由少到多,逐渐加大。60 岁以下的患者,一般能较好地完成四点式功能锻炼,要求每次完成 200 下以上。护理人员每日观察患者练功,并做好记录。嘱患者勿过早下床活动,锻炼时勿急躁,循序渐进、持之以恒,才有利于早日康复。三、疗效评价（一）评价标准根据中医病证诊断疗效标准 （国家中医药管理局，南京大学出版社，1999 年）中胸腰椎骨折疗效标准分为
23、优、良、差。优：椎体高度恢复 3/4 以上，后凸畸形完全纠正或 Cobb 氏角5，疼痛消失，活动功能正常。良：椎体高度恢复2/33/4，后凸畸形部分纠正或 Cobb 氏角15，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。差：椎体高度恢复2/3，后凸畸形无纠正或 Cobb 氏角15，静息疼痛，骨伤科中医诊疗方案 国家中医药管理局 2010第 10 页 共 60 页活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。（二）评价方法1.于治疗前、治疗 3 周、治疗一个月、治疗六个月随访时行 X 线检查，分别测量其上位椎体高度和下位椎体高度，取平均值作为参考值，计算伤椎参考高度；分别测量治疗前、治疗 3
24、 周、治疗一个月、治疗六个月伤椎的椎体前缘高度，再除以伤椎前缘参考高度得出各时间段伤椎前缘的百分率，然后进行比较。中后缘高度百分率的测量及计算方法同理。2.测量矢状面 Cobb 角：在侧位片上分别作治疗前、治疗 3 周、治疗一个月、治疗六个月伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面 Cobb 角。3.对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法（VAS）对治疗前后进行比较。评价标准按照：0 分:0 cm,无痛,无任何疼痛感觉；2 分:13 cm,轻度疼痛,不影响工作、生活；4 分:46 cm,中度疼痛,影响工作,不影响生活；6 分:710 cm,重度疼痛,疼痛剧烈,影响工作及生活。病人根据自己的痛觉在一长为 10 cm 线上画在数字上,治疗前及治疗后均有病人画明疼痛所在的位置,最后由医生患者评分。图示充气式弹性脊柱固定牵引器佩戴
