1、 1 江苏省卫生计生委医学新技术引进 奖 申报书 一、项目基本情况 申报项目名称 申报单位 申报科室 学科专业代码： 主要完成人 1 2 3 申报奖励等级 A、特等奖 B、一等奖 C、二等奖 项目首创单位 时间 项目首用单位 时间 国内首用单位 本单位引进时间 联系人 电话 项目 申报 单位 公章 年 月 日 申报单位伦理委员会审查意见 公章 年 月 日 2 二、项目简介 1、新技术首创单位和时间 ,国内和省内首先开展单位及时间 ,新技术主要技术指标。 3 2、申报单位引进该新技术时间，主要的技术改进之处，应用的例次数（涉及人体应用必须由病案管理部门提供病例数、病案号）。引进技术与国内外同类技
2、术相比较所具有的技术水平与优缺点。本单位在省内外推广应用该技术情况。 4 3、引进该技术项目后发表的论文、获得的专利、获奖等情况（请列出清单，论文等复印件附后）。 5 三、主要完成人情况表 (限填三人 ) 第一完成人 姓名： 性别： 民族： 出 生 地 省 (自治区 ) 市 县 出生： 年 月 日 政治面貌 留学国家 工作单位 联系电话 通讯地址 毕业学校 学 历 学 位 职 称 专 业 毕业单位 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 所 做 贡 献 6 四、主要完成人情况表 第二完成人 姓名： 性别： 民族
3、： 出 生 地 省 (自治区 ) 市 县 出生： 年 月 日 政治面貌 留学国家 工作单位 联系电话 通讯地址 毕业学校 学 历 学 位 职 称 专 业 毕业单 位 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 所 做 贡 献 7 五、主要完成人情况表 第三完成人 姓名： 性别： 民族： 出 生 地 0 省 (自治区 ) 市 县 出 生： 年 月 日 政治面貌 留学国家 工作单位 联系电话 通讯地址 毕业学校 学 历 学 位 职 称 专 业 毕业单 位 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 年 月至 年 月 所 做 贡 献 8 六、项目审核情况表 申报单位审核意见 公 章 年 月 日 审核意见 申报单位上级主管部门 公 章 年 月 日 9
