1、癌症患者的疼痛控制,謝瑞坤 醫師血液暨腫瘤科馬偕紀念醫院,癌症疼痛問卷 2001,您是否有過疼痛的困擾 ? 53.5%您覺得當時疼痛的程度 輕微 29.3% 中度 35.6% 最痛 35.2%您現在有無服用控制疼痛的止痛藥物 ? 58%服用止痛藥物後, 您對疼痛問題的改善情況滿意嗎 ? 64.2% very to Satisfied,WHO及許多醫學會皆指出癌病疼痛可由一些簡單的治療方式在90%的患者得到有效的處置. 但不幸的是與癌症相關的疼痛問題，常常是被忽略而未有完善治療,癌病疼痛控制的障礙,醫護人員疼痛處置的知識不足 疼痛評估不適當 對藥品管制法令的過分顧慮 害怕導致患者成癮 過分顧慮止
2、痛藥物的副作用顧慮患者會對藥物產生抗藥性 tolerant to analgesics.,癌病疼痛控制的障礙,患者 猶豫告知疼痛 顧慮會因而使醫師不能專心於其癌病恐懼疼痛可能是癌病惡化的徴象 怕未能表現為一“好”病患猶豫而未服用止痛藥物害怕成癮或被認為是一成癮者 擔心藥物的副作用 擔心藥越用越無效,治療癌症的疼痛之三大原則,疼痛評估選擇適當的治療方法持續照顧聯合國世界衛生組織,疼痛評估,疼痛評估的目的是為了詳盡了解患者病況,疼痛性質與部位及患者所受的影響評估的內容: 詳細的病史 理學檢查 心理社會評估 其他輔助性檢查,評估的基本原則,相信病人的疼痛抱怨仔細詢問癌症及疼痛相關病史評估心理狀態、可
3、請精神科協助進行理學、神經學檢查開立診斷方式：如CT，bone scan，MRI開始治療疼痛以便利適當檢驗重新評估治療的反應再設計、討論進一步治療方式,患者的自我評估報告 Self-Report,疼痛評估的主幹可幫助患者描述: 疼痛 PAIN 部位 LOCATION 嚴重程度 INTENSITY OR SEVERITY加強或減輕的因素 AGGRAVATING AND RELIEVING FACTORS 疼痛的認知及反應 COGNITIVE RESPONSE TO PAIN疼痛控制的目標 GOALS FOR PAIN CONTROL,常用疼痛量表,疼痛量表(VAS, Visual Analog
4、Scale)：在一條 10 公分長度的水平直線，以最左處作為零點，代表完全無疼痛；直線的最右端為所能想像中最嚴重的疼痛，患者依其對所感疼痛的程度在直線上標示。這是一個以患者本身疼痛經驗來將疼痛的嚴重程度作一量化的表達，類似的疼痛在不同患者的經驗感覺可能在量表上有全然不同的表達。,持續疼痛評估 Pain Assessment,評估過程包括醫護人員與患者而且開始治療後要定期評估有新的疼痛要再做評估 在給藥物或非藥物治療疼痛後在適當的觀察時間後即予評估,癌症疼痛,了解疼痛之病理生理學機制,有助於醫師提供更有效的治療方式對某些病患而言,可能同時合併不同類別的疼痛癌症疼痛型態 體感性疼痛(Somatic
5、 pain) 內臟性疼痛(Visceral pain) 神經病變性疼痛(Neuropathic pain),體感性疼痛,體表,肌肉和骨骼受損所引發,如骨轉移這類疼痛病患可以明確指出痛處,其性質常為刀刺痛(stabbing), 銳痛(sharp),博動性疼痛(throbbing)等。此類疼痛對止痛藥物的反應佳,內臟性疼痛,原因包括臟器受損,中空器官阻塞, 平滑肌痙攣等定位困難,通常有悶痛(dull),絞痛(cramping)等,甚至會以不明的體表疼痛(referred pain)出現患者亦可能出現自主神經障礙的症狀,如噁心,嘔吐,低血壓,心博過緩,冒汗等大多數這類疼痛的患者需要接受鴉片類藥物止痛
6、治療,神經病變性疼痛,乃神經組織受損所致,常會引起劇烈的疼痛患者會出現dysesthesias(不悅異常感),為從未經歷過的不愉快感覺,屬於感覺異常的一種性質多變化如灼痛(burning),刺痛(tingling),電擊痛(shock-like)其他尚包括觸摸痛(allodynia),痛覺過度(hyperalgesia)和遲鈍(hypalgesia)這類型的疼痛常需要合併輔助劑治療,如抗憂鬱劑或抗痙攣劑,偶發痛 Incident Pain,指當身體移動時會出現的疼痛治療方式通常和突發性疼痛相同其他的治療方式如下找出最理想的突發性疼痛止痛藥物在移動身體前,先服用突發疼痛型藥物作預期性疼痛的預防適
7、當地使用非鴉片類止痛劑和輔助劑考慮放射型治療,神經阻斷和手術治療,特殊疼痛病況及併發症的藥物治療,藥物治療原則,遵循藥物治療的基本原則，可控制70-90%的癌症疼痛,例如世界衛生組織基本原則如下：l 口服給藥 “by mouth”l 按時給藥 ”by the clock”l 依階段給藥 “by the ladder”l 因人而異給藥 “for the individual”l 注意細節 “attention to detail”,WHO 建議的止痛三階段治療準則,Co-analgesics,癌症疼痛藥物止痛療程應顧及：,疼痛之長期、穩定控制:以按時使用（by the clock）的長效性鴉片類
8、藥物達成（around-the-clock medication）。 突發性疼痛（breakthrough pain）之緩解:以按需要服用的短效性鴉片類 偶發性疼痛（incident pain）,Acetaminophen and NSAIDs,此類藥品僅限於緩解輕度體感性疼痛NSAIDs與鴉片類藥物合併使用,並未顯著減少癌症疼痛患者的鴉片類藥物用量老年患者(60y/o),患有慢性疾病如腎臟病,肝臟病或心衰竭的患者在投與這類藥物時,要小心謹慎副作用的發生對於吸煙者,有消化性潰瘍病史以及接受口服類固醇或抗凝血劑治療的患者也要小心使用這類藥物有天花板效應(Ceiling effect)(即在使用至
9、一相當劑量後,再增加劑量也不會有更好止痛效果),Acetaminophen and NSAIDs,建議口服,在發生噁心嘔吐時,可採用栓劑投與肌肉注射(IM)基於藥物吸收的不可靠即施打時的疼痛問題,一般不建議使用NSAIDs(Acetaminophen除外)對血小板功能會產生抑制作用,因此不適用於凝血障礙及出血傾向的患者若產生胃腸道副作用的風險較高時,建議可於治療同時,給予misoprostol一天23次每次200mcg作為預防.若患者已出現胃腸道副作用,但仍需持續NSAIDs治療時,則可給予每天omeprazole 20 mg 一次,鴉片類藥物,在癌症疼痛的控制上,鴉片類藥物為主要且最有效的藥
10、物。對鴉片類藥物的誤解使得鴉片類藥物優異的止痛效果無法發揮,耐藥性 (Tolerance),長期鴉片類藥物治療下的生理變化 劑量的增加通常反映癌症病況的惡化 因耐藥性而需要接受鴉片類藥物劑量增加的病例並不常見 長期治療下，不少患者在不良反應的表現上（如鎮靜、呼吸抑制等），卻會因副作用耐藥性的出現而受益,生理依賴性,長期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中止劑量驟降，患者會出現戒斷症候群（withdrawal syndrome） 鴉片類藥物的使用正確，生理依賴性並不會構成鴉片類藥物治療的阻礙 戒斷症候群可藉著以下措施加以預防：避免使用鴉片類藥物受體之 partial agonists 或 m
11、ixed agonist-antagonists 非必要時（例如顯著之呼吸抑制），避免使用鴉片類藥物 拮抗劑(antagonist) 謹慎進行鴉片類藥物劑量之減量過程。,弱效鴉片藥物 Weak Opioids,弱效鴉片藥物包括codeine, tramadol, and dextropropoxyphene 。通常用於輕度到中度的疼痛。沒有證據顯示一弱效鴉片藥物效果優於另一者。和dextropropoxyphene比較, codeine在耐受性方面較好且較常被建議使用。Tramadol是一個對monoaminergic system會產生影響的類鴉片藥物,但在臨床劑量範圍內,其止痛效果和劑量調
12、整空間有限。若任一弱效鴉片藥物,無論單獨治療或與非鴉片藥物合併投與,無法達到足夠的疼痛控制時,應直接進行第三階段的疼痛治療,鴉片類藥物給藥原則,對大部分的癌症疼痛患者而言, 穩定而有效的疼痛控制有賴於定時投與日夜連續型(around-the-clock)鴉片類藥物和需要時投與突發疼痛型鴉片類藥物。每次突發疼痛型鴉片類藥物的劑量為日夜連續型鴉片類藥物全日劑量的1/6( or 515%),且使用次數以一天內不超過3次為原則。雖然嗎啡可同時作為日夜連續型和突發疼痛型止痛用藥,但為了促進患者對長期疼痛治療的醫屬順從性,日夜連續型止痛用藥仍以長效型嗎啡或是Durogesic為最適合。,AHCPR癌症疼痛
13、共識,癌症疼痛處理應以”最無侵入性”及”最簡單給藥時間”的治療方式優先使用 。口服或是穿皮貼片劑型為優先選擇方式。注射劑型只有在簡單,無侵入性和最小傷害性的方法都無法投與時,才可使用。針劑嗎啡的生體可用率約為口服劑型的23倍,因此在進行口服劑和針劑轉換時,需作出劑量上相對的調整。,鴉片藥物劑量,短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果開始於投與後30分鐘,持續大約四小時,因此這些藥物每四小時投與一次。控釋型口服劑型,如MS Contin的效果開始於投與後1小時,高峰值發生在23小時,且持續12小時,因此通常每12小時投與一次。然而有少部分病患(10%20%)需要每8小時投與。Duroge
14、sic的疼痛緩解效果開始於初次投藥後612小時, 高峰值在2448小時,持續作用72小時。所以, Durogesic貼片通常每72 小時更換一次(有小部份病患需要48小時更換一次) 。,口服 Morphine 劑量調整,常用的起始劑量為短效型嗎啡5-10 mg, q4h 再加上24小時劑量的1/6作為急救劑量。在第一天完成治療之後,醫師可將患者使用的短效性嗎啡24 小時總計量除以6,而算出調整後的新劑量。如果臨床上缺乏急救藥物劑量數據,而臨床上患者仍有明顯疼痛時,劑量增加的增幅亦可採用嗎啡每日總劑量的3050% 。,長效嗎啡的使用,患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天後,為提昇患者的醫囑順
15、服性,可將其轉換為長效嗎啡。將病患過去24小時所投與的短效嗎啡劑量除以2,改為每12小時投與一次MS Contin 。當實施轉換時,患者只需以MS Contin直接取代下一劑之日夜連續型短效性嗎啡,不必同時服用兩者。在轉換至口服長效性嗎啡後,醫師仍應繼續給予適當劑量之突發疼痛型藥物。,Transdermal Fentanyl (Durogesic),Durogesic無天花板效應。可依患者的需要調整劑量,直到順利達成疼痛控制的目標或出現難以處理的副作用。對從未使用過鴉片類藥物的病患初次投與Durogesic的劑量建議以最小劑量25 g/h投與,同時合併適量的突發疼痛型藥物,如需要時投與短效型嗎
16、啡5-10 mg(一天投與次數不超過三次)。,鴉片藥物轉換為Durogesic,1.計算過去24小時口服嗎啡的總劑量,口服嗎啡的劑量為非經腸道吸收嗎啡劑量之3倍(IV), 2倍(SC) 。2.將口服嗎啡的劑量(mg/day)依照等止痛劑量轉換為Durogesic劑量(g/h) 常用轉換比例: 口服嗎啡劑量A mg/day= Durogesic A/2 g/h(最接近者) 例如 oral morphine 60mg = Duragesic 60/2=30, 取 25 g/h . 3.Durogesic治療期間, 突發疼痛型藥物為步驟1劑量的1/6(or 515%), 投與次數每日不超過3次,鴉片
17、類的副作用,鴉片治療會產生預期性的副作用。在開始治療之前,應和病患針對副作用進行說明。一些副作用,像是鎮靜,噁心,會隨著時間而消逝,但有一些則會一直持續。經由適當的治療大部分的副作用都可以得到適當的控制,呼吸抑制,少有患者會因接受鴉片類藥物治療而發生具有生命威脅的呼吸抑制現象病患在投與鴉片類藥物7-10天之後,會出現耐藥性。給予naloxone治療因鴉片類藥物引起的呼吸抑制時,必須以小幅度的劑量來調整。因naloxone的半衰期很短,所以必須重複地投與(eg: 0.04-0.1mg/1-2 min) ,且小心觀察患者,直至呼吸速率恢復正常為止。,止痛輔助劑 Adjuvant,輔助劑均可應用於癌
18、症疼痛治療的各階段中，與主要止痛劑合併使用 。如灼痛(burning),刺痛(tingling), 刀刺痛(stabbing),電擊痛(shock-like)或神經病變性疼痛常需要合併輔助劑治療,如抗憂鬱劑或抗痙攣劑。臨床上，需監測血中藥物濃度以避免產生毒性。,良好的疼痛控制,評估:較好的評估技巧信心:使用鴉片類藥物時有較多的信心知識:對各種止痛藥的了解平衡:在副作用及止痛效果上取得平衡的能力,誌謝PPTT Members,王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄 張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙 陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰 黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺 鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞,
