1、 农村 居民最低生活保障待遇申请书 我叫 ,家住 区 乡（镇、办事处 ） 村（社区） （门牌、号、巷等）。 身份证号码 联系方式 。 和我共同生活的家庭成员共有 人，其中城市户口 人。家庭生活特别困难，根据 河北省 实施 办法的有关规定，申请享受 农村 居民最低生活保障待遇。 一、 家庭生活困难主要原因 ： 1、 2、 3、 4、 二、家庭生活状况 申请人 （签名）： 年 月 日 住房面积 住房 性质 私有租赁借房公房其他 非家庭生活必须用品 汽车 10 万元以上 5-10 万元 1-5 万元 1 万元以下 其他机动车辆 四轮车三轮车摩托车其他 家用电器等 电脑、空调、电视（ 30 寸以上 2
2、0-30 寸 20 寸以下）、冰箱、洗衣机、电话、手机、 1000 元以上家具（ 1 件、2 件、 3 件以上） 是否佩戴金银首饰（是否）是否养宠物（是否） 分类施保条件 劳动能力 婚姻状况 文化程度 家庭年收入明细（元） 70 周岁以上老年人 非义务教育阶段学生 单亲家庭 丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人 二类重度残疾人 有劳动能力 部分丧失 劳动能力 完全丧失 劳动能力 无劳动能力 已婚 未婚 离异 丧偶 文盲 学龄前 小学 初中 高中 /中专大专以上 经营收入 工资性收入 财产性收入 婚姻状况 转移性收入 健康 患病 残疾 合 计 家庭收入情况 粮食作物 （元） 经济 作物 （元）
3、养 殖业 （元） 劳务收入 （元） 退耕还林 （元） 赡养抚养 （元） 其他收入（元） 全年家庭纯收入（元） 家庭人均 纯收入 核定 年 收入（元） 核定人均年纯收入（元） 调查核实 人员签字 低保家庭诚信承诺书 乡镇（办事处）民政工作站： 为模范遵守 农村 居民最低生活保障条例和 河北省 实施 办法的规定，打造“阳光低保 ”，我代表家庭成员郑重承诺如下： 一、本人申请书中所填写的及提供的家庭生活有关证明和收入全部真实，无虚报瞒报伪造。 二、按月领取 农村 最低生活保障金； 三、按季度向所在 村组 汇报其家庭收入和人员变化情况，并积极配合低保工作人员的入户核查； 四、有劳动能力的家庭人员积极参加所在 村 组 组织的公益性劳动； 五、 家 庭人均月收入超过保障标准 时 ， 应 及时通过社区告知乡镇、办事处民政工作站，办理退出低保手续； 六 、不辱骂，不威胁低保工作人员，不影响正常的办公秩序，不违法违纪。 七 、本人申请书、申请审批表和诚信承诺书中所填内容完全 属实，绝无任何虚构，愿意接受市、区、乡（办事处）、村（社区）各级工作单位的审核、审批、动态管理、公益性劳动等办法规定的相关内容。 如违反以上承诺的任何一条，我家庭自愿放弃（申请）享受 农村 低保待遇的资格，同时接受各级审批管理机关的相应处罚。 承诺人签字： 年 月 日
