1、排污许可证申请表（新建项目） 单位名称 （盖章） 项目名称 法定代表人 联系电话 联系人 （经办人） 联系电话 单位 详细 地址（含经纬度） 企业生产基本概况： 简述 工艺流程、 产品产量、原辅材料用量、 生产天数、能源消耗（燃煤企业须提供煤质报告）、用水量及主要污染物排放情况： 污染物 排放去向及排放方式 1、 废水 ： 。 2、废气： 。 3、固体废物（含处置方式）： 。 环评批复时间及文号 （含审批部门） 验收时间及文号（含验收部门） 试生产期间排污申报 未申报 已申报 申报时间： 试生产期间排污费缴纳 未缴纳 已缴纳 缴纳时间： 应急预案 未制定 已制定 申请时间 年 月 日 环境监察
2、大队审查意见： 负责 人： 年 月 日 承办科室 审 查 意见： 经办人： 负责人 ： 年 月 日 分管 副 局 长 审 核 意见： 年 月 日 局长审批意见 ： 年 月 日 注： 1、带栏为 重点污染源和生产、储存、使用危险化学品的企业必须填写。 2、 环境监察大队审查： （ 1） 试生产期间排污申报； （ 2） 试生产期间排污费缴纳 （时限 3天） 。 排 污许可证申请表（现有项目） 单位名称 （盖章） 项目名称 负责人 联系电话 联系人 （经办人） 联系电话 单位 详细 地址（含经纬度） 企业生产基本概况： 简述 工艺流程、 产品产量、原辅材料用量、 生产天数、能源消耗（燃煤企业须提供煤
3、质报告）、用水量及主要污染物排放情况： 污染物种类 1、 废水 ： 。 2、废气： 。 3、噪声： 。 4、固体废物： 。 污染物 排放去向及方式 1、 废水 ： 。 2、废气： 。 3、固体废物（含处置方式）： 。 原 许可 证编号及发证时间 排污申报 未 申报 已 申报 申报时间： 排污费缴纳 未 缴纳 已 缴纳 缴纳时间： 污染源 监测 未 监测 已 监测 监测时间： 排污口规范化及在线监测 未规范 已规范 未安装 已安装 安装时间： 应急预案 未 制定 已 制定 制定时间： 总量控制 及削减指标 拟实施 已实施 实施时间： 已完成 完成 时间： 申请时间 年 月 日 环境监察大队审查意
4、见： 负责 人： 年 月 日 污控科审查意见： 负责 人： 年 月 日 承办科室 审 查 意见： 经办人： 负责 人： 年 月 日 分管 副 局 长 审 核 意见： 年 月 日 局长 审批意见： 年 月 日 注： 1、 为有 废水排放及在线监测 设备安装任务的企业须填； 为 重点污染源和生产、储存、使用危险化学品的企业必须填写 ； 为有总量控制和削减任务的企业须填。 2、 环境监察大队审查： （ 1）企业生产基本概况；（ 2） 排污申 报； （ 3） 排污费缴纳； （ 4）排污口规范化整治及在线监测 （时限 5 天） 。 3、 污控科审查： 1、污染物排放去向及方式； 2、 已实施的 总量控制 及削减指标完成情况或拟实施的总量控制及削减指标措施； 3、污染源环境监测报告； 4、重点污染源和生产、储存、使用危险化学品的企业应急预案 制定情况 （时限 5 天） 。
