1、 全民健康保險保險對象投保申報表 表號：承表 C D E F G H (本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用 ) 收 件 章 分區業務組 業務組 民國 年 月 日 申報 投保單位代號 民國 年 月份第 號 表 投保者 (打 V) 被 保 險 人 相 關 眷 屬 投保單位填寫 合於投保條件 原因 (詳見說明七、八 ) 核定生效日期 (健保 署 填寫 ) 本 人 眷 屬 姓 名 國民身分證統一編號 (居留證號碼） 雇 主 加 保 請 打 v 專請 技依 自備 行註 執三 業填 者寫 投保金額 (元 ) (詳說明四、五 ) 姓 名 國民身分證統一編號 (居留證號碼 ) 稱 謂 代 號 年 月
2、日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 (民前出生者請加 - ) 出生年月日 (民前出生者請加 - ) 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八 ) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 (民前出生者請加 - ) 出生年月日 (民前出生者請加 - ) 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八 ) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 (民前出生者請加 - ) 出生年月日 (民前出生者請加 - ) 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八 ) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生
3、年月日 (民前出生者請 加 - ) 出生年月日 (民前出生者請加 - ) 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八 ) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 投保單位名稱： 通 訊 地 址： 電 話： 負 責 人： （印章） 經 辦 人： （印章） 健保 署 填 用 受理 資料 鍵錄資料 校對 歸 檔 批頁號 全民健康保險 保險對象投保 申報表 (本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用 ) 單位圖記 或 印信 一、首次參加健保者（如新生嬰兒、新聘外籍勞工），請另填請領健保卡申請表，申請健保卡。 二、 請於受僱員工到職或會員入會 3 日內，為員工或會員辦理投保 ， 並提醒員工或會員為眷屬一併申請投保。 三、 專技自行執業 者 ：被保險人係會計師、律師、建築師、醫師、牙醫師、中醫師自行執業者，請填 3；其他專技人員請填 4。 四 、填表時，請參閱 背面 說明。 備註 填表範例
