1、儿童结核病影像学表现,韩礼良,概述,全世界每年死于结核病人数为2百万，每年新发现结核病人数为8百万。全球结核感染人数20亿，约占三分之一。结核感染高发区: 南亚、中国、印度、 非洲、拉丁美洲。中国目前结核感染人数3.3亿，现有结核病人数600万。 014岁儿童结核感染率6%9.每年3月24日为世界结核病日。,概述,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病； 结核病的早期诊断最为重要；原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,病因,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。抗酸染色为红色-抗酸杆菌人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病
2、的最主要的两型结核杆菌。,流行病学,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。,发病机制,抗酸杆菌,进入体内（胞内寄生）,致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周）,释放cytokines/lymphokines,激活巨噬细胞,吞噬和杀灭结核杆菌,小儿结核病特点,重症感染多；组织与器官对结核杆菌高度敏感； 1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应； 2.肺外表现： 结节性红斑 、多发性浆膜炎等； 3.PPD反应大多呈强阳性反应。,小儿结核病特点,淋巴系统广泛波
3、及；全身播散倾向； 肺部原发病灶部位特殊；大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；大多有明确的结核接触史；年龄越小，PPD试验的价值越大。,诊断,性别: 女 男 年龄: 5 岁 病史： 结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦； 结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触； 卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕； 既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。,相关检查,病原学诊断： 结核菌检（查痰液、胃液等）病理诊断： 淋巴结穿刺； 组织活检；纤维支气管镜。 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,临床表现,起病常隐匿，无症状病例占 8
4、0%。 上呼吸道感染 结核中毒症状 营养不良超敏反应： 皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。 少数患儿起病较急。 肺部症状：喘息、咳嗽等。,诊断,病史临床表现体征免疫学检查 结核菌素皮肤试验 胸部X线检查纤维支气管镜检查,原发型肺结核,定义：原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发肺结核X线征象包括： 原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影； 支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型；病理： 基础病理改变：渗出；增殖；坏死。 病理转归：吸收好转；进展；恶化。,胸部X线检查,原发综合征： 原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎
5、。 X线呈典型“哑铃状双极影”。,原发综合征：哑铃状双极影,原发综合征：女，4岁,左肺原发综合征,右肺原发综合征,支气管淋巴结结核（炎症型）,支气管淋巴结结（结节型）,原发综合征女，4岁,原发肺结核胸内淋巴结结核,女，9岁，咳嗽一周，痰中带血，不发热,原发综合症,原发综合症,胸部X线检查,胸内淋巴结结核： X线表现为肺门影增浓。,支气管淋巴结结核,肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎,男，6月。间断烧、轻咳1个月，并抽搐,干酪性肺炎,男，1岁。阵发性哭闹喘憋4、5天,急性血行播散型肺结核,男，12岁。发热、咳嗽2月余,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史
6、；持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；结素试验阳性： 无卡介苗接种史者10mm； 有卡介苗接种史者15mm；符合肺结核诊断的X线征象；抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上， 症状好转） -具有以上两点或两点以上条件,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm；3岁、尤其1岁未种卡介苗结素试验阳性；有发热及其他结核中毒症状；找到结核菌；胸片显示活动性原发性肺结核改变者；血沉增快而无其他原因可解释者；纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。,治疗,直接督导下的短程化疗；原发性肺结核直接督导下的短程化疗： 标准化疗方案：2HRZ/4HR 。最差的治疗是单一用药。,潜伏结核感染,由结核菌
7、感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。儿童无症状性结核感染： 结核菌素试验阳性， 胸部影像学检查正常， 无明显阳性体征。,结核性脑膜炎,定义：结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。病原：结核杆菌。感染途径： 血源性感染(主要方式)： 上呼吸道感染/肺炎；皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等；肠炎: 如沙门氏菌感染。 邻近组织的感染：鼻: 鼻炎, 鼻窦炎；耳: 中耳炎, 乳突炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。,血脑屏障,血,脑膜,细菌,发病机制和病
8、理改变,神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；炎症渗出物易在脑底部积聚；血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。,临床表现,中枢神经系统感染临床表现一般症候群：结核中毒症状。 CNS症候群：“两颅、两脑、一脊髓”。 两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其次是动眼神经、外展神经 ） ； 两脑： 脑膜刺激征，脑实质受累； 一脊髓：脊髓受累。,临床表现,结脑早期（前驱期）：约1-2周。 主要症
9、状：性格行为改变结脑中期（脑膜刺激期）：约1-2周。 主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直：Kernig征或Brudzinski征阳性 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；结脑晚期（昏迷期）：约1-3周。 无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。,动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。动眼神
10、经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。,左侧动眼神经麻痹,左侧动眼神经麻痹,右侧面神经麻痹,周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。,常见脑膜炎的脑脊液比较,诊断,常有结核接触史； 结核菌素试验常阳性； 胸片可有结核病改变；脑脊液检查对本病的诊断极为重要；脑脊液静置几小时可有薄膜现象。,颅底脑膜炎合并脑积水,治疗,一般治疗：休息，护理，营养。治疗两个关键：控制炎症，控制颅高压。,预后,决定结核性脑膜炎预后的两个因素： 发病年龄，治疗时间。最常见的神经系统后遗症: 发育迟缓，颅神经瘫痪，脑积水，视神经萎缩，耳聋，瘫痪，昏迷，惊厥，抽搐，垂体功能紊乱。,
