1、营养与代谢性疾病痛风,上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科万燕萍2008年3月,痛风(Gout)高尿酸血症(Hyperuricemia),定义 嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病表现 高尿酸血症 反复发作急性单关节炎 痛风石(关节内及关节周围)、畸形或残疾 痛风性肾实质病变,流行病学,世界各国发病率差异显著欧美地区 高尿酸血症 2%-18%，痛风 0.2%-1.7% 南太平洋的土著人群Nauru 高尿酸血症 64% 美国 痛风 0.275%（80年代） 0.925%（2004年） 英国 痛风 1.19%（1990年） 1.4% （1999年）亚洲地区 日本 高尿酸血症 3.5%
2、（1991年） 4.5%（2002年）我国发病率 1948年首次报告2例痛风 高尿酸血症 1.4%（1980年） 10% （2005年） 痛风 0.2%（1992年） 0.34%（1997年） 0.9% （2005年）,流行病学,性别与年龄大部分在30-70岁之间，最高发病年龄组男性在50-59岁，女性在50岁以后。 “重男轻女” 男女比例为20：1，女性绝经后发病率（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且能促进尿酸排泄）种族与遗传我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症发病率高于白种人。原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是多基因型的。,流行病学,饮食 高嘌呤饮食（酒，海产品，
3、动物内脏等）尿酸合成血尿酸浓度 饥饿诱发血浆乙酰乙酸和羟丁酸 豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。,流行病学,体重 呈明显相关。男性病人肥胖发生率为9.1%-16.3%。高尿酸血症中消瘦者仅占2.6%。 肥胖雄激素和ACTH（促肾上腺皮质激素）抑制尿酸排泄,流行病学,职业 常见于脑力劳动者易感疾病高尿酸血症患者高血压发生率 8.1%-13.6% DM发生率 5.1%-15.74% 高脂血症 32%-66.5% 冠心病 3.2%-6.3% 脑梗塞 0.46%痛风合并高血压者为27.9%， DM及IGT 22.1% 高脂血
4、症 27.5% 冠心病 22.1% 脑梗塞 0.68% 肥胖 16.1%,流行病学,地区与环境不同国家和地区的患病率不同。新西兰的Maori族和库克岛的Pukapukans族的患病率分别为10.4%和5.3%Nauru的男性64%有高尿酸血症地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。高原缺氧地区： 缺氧红细胞RBC内HGPRT、PRPP及APRT等功能紊乱内源性嘌呤产生过多血尿酸水平 缺氧血中乳酸 血液偏酸性 尿酸沉积,发病机制嘌呤核苷酸代谢,食物核蛋白,蛋白质,核酸,单核苷酸,肠核苷酸酶,核苷酶,磷酸,嘌呤和嘧啶,核苷,戊糖,胰核酸酶,尿酸,补救合成,进 入,水解,嘌呤最初多以核蛋白形式存在于
5、食物中,嘌呤核苷酸的结构,GMP,AMP,核苷酸的生理功能,核酸合成的原料为机体提供能量辅酶或辅基的组成成分参与物质代谢与生理调节,嘌呤核苷酸的合成代谢,从头合成途径 (de novo synthesis pathway),补救合成途径 (salvage synthesis pathway),嘌呤核苷酸的合成代谢,嘌呤核苷酸的从头合成1.定义 嘌呤核苷酸的从头合成途径是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸的途径。2.合成部位 肝是体内从头合成嘌呤核苷酸的主要器官，其次是小肠和胸腺，而脑、骨髓则无法进行此合成途径。,R-5-P（5-磷酸核
6、糖）,PP-1-R-5-P（磷酸核糖焦磷酸）,在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳单位、二氧化碳及天冬氨酸的逐步参与下,IMP,H2N-1-R-5-P（5-磷酸核糖胺）,（ 1）IMP的生成,腺苷酸代琥珀酸合成酶 IMP脱氢酶腺苷酸代琥珀酸裂解酶 GMP合成酶,（ 2 ）AMP和GMP的生成,（ 3 ）ATP和GTP的生成,利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过简单的反应，合成嘌呤核苷酸的过程，称为补救合成（或重新利用）途径。,嘌呤核苷酸的合成代谢,1.定义,嘌呤核苷酸的补救合成,腺嘌呤磷酸核糖转移酶(adenine phosphoribosyl transferase, APRT)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转
7、移酶(hypoxanthine- guanine phosphoribosyl transferase, HGPRT)腺苷激酶(adenosine kinase),2.参与补救合成的酶,3.合成过程,嘌呤核苷酸的分解代谢,核苷酸,核苷,核苷酸酶,Pi,核苷磷酸化酶,碱基,1-磷酸核糖,嘌呤碱的最终代谢产物,AMP,GMP,H（次黄嘌呤）,G,X（黄嘌呤）,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,人体尿酸来源,食物 富含嘌呤的核蛋白分解产生 (20%)体内氨基酸核苷酸等小分子化合物 内源性代谢途径产生 (80%),内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要 ！,高尿酸血症的发生机制,生成增多在原发性痛风中不足20
8、%。内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸的增多或减少。致尿酸增多的主要有PRS亢进症、HGPRT缺乏症、APRT缺乏症。排泄减少原发性痛风中占80%-90%肾小管对尿酸盐的分泌，重吸收,痛风发生机制,高尿酸血症者有10%-20%发生痛风尿酸在体液中处于过饱和状态尿酸盐结晶、沉积反应性关节炎或（和）痛风石疾病一般416.2mmpl/L(7.0mg/dl)致过饱和雌激素、温度、H+浓度可促进尿酸游离,新观点,过去 尿酸是嘌呤分解代谢的废物近期 尿酸是内源性的抗氧化剂 尿酸与动脉硬化：法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的
9、作用。 尿酸与活性氧：尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。 尿酸与癌症：尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。,病 因,遗传因素环境因素 疾病 肥胖、高血压、慢性肾衰、 糖尿病酮症酸中毒、白血病 药物 利尿剂、水杨酸 其他 剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗,痛风的临床表现,自然病程经历四阶段无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎间歇期痛风石与慢性痛风性关节炎,高尿酸血症,男性416mol/L(70mg/L) 女性357mol/L(60mg/L
10、)不是一种独立的疾病随着血尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势越高痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿酸血症即告结束,高尿酸血症,男性血尿酸（mol/L）水平与痛风的发病率关系（%）,急性痛风性关节炎,最常见的首发症状骤然起病，常发生于第一跖趾几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛疼痛高峰在24-48小时，持续数小时至数日有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色变暗急性发作若治疗不当，关节炎可迁延不愈或转移到其他关节,急性痛风性关节炎,间歇期,两次发作之间，大多数第二次发作在6个月到2年之间未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加,痛风石与
11、慢性痛风性关节炎,未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成需3-42年不等，平均为11.6年痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、上皮肉芽肿纤维增生）典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心脏侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功能障碍,痛风的肾脏病变,高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变20%的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病与病程长短及治疗好坏有直接关系临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期
12、可出现氮质血症及尿毒症可逆性，早期诊断并治疗恰当可使病变减轻或停止发展,肾结石,尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大的结石原发性痛风中约有20%有尿酸结石男性多于女性表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染,痛风的诊断,血尿酸男性416mol/L(70mg/L) 女性357mol/L(60mg/L)有痛风石关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积有两次以上发作有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端）用秋水仙碱治疗，48小时内缓解,痛风症的药物治疗机制,营养治疗(1),保持适宜体重 避免超重或肥胖 肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风
13、独立的危险因素美国麻省的Framingham研究资料表明,男子体重 10%,血uric acid 19.6mmol/L血GS 0.14mmol/L血TC 0.292mmol/L,保持适宜体重 避免超重或肥胖注意点 减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸 热能供给 20-25kcal/kgd 与当前实际摄入相比 相距不大 一步到位； 相距甚大 分步到位 每阶段减少500kcal,营养治疗(2),多食碱性食物，保证液体入量充足 尿液PH与尿酸盐溶解度 PH=5 溶解60mg/min PH=6 溶解220mg/min 碱性食物： 含较多Na+、K+、Ca
14、2+、Mg2+ 体内氧化 碱性离子 蛋白质含量甚微 蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜 多饮白开水2000-3000ml(夜间应补充),营养治疗(3),合理饮食结构 总能量限制前提下 Pro 10-15% Fat 20-30% CHO 55-65%,营养治疗(4),充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！,避免饮酒,营养治疗(5),乙醇,血乳酸,啤酒中含有大量嘌呤,血尿酸,酗酒与饥饿同时存在,痛风急性发作的诱因,肾小管排泌尿酸,建立良好的饮食习惯 切忌暴饮暴食 (脂肪、蛋白质摄入 ) 切忌随意漏食 (饥饿、酮体 ),营养治疗(6),避免高嘌呤食物 外源性尿酸占体内总尿酸20%
15、内源性尿酸占体内总尿酸80% 药物治疗进展 已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食,营养治疗(7),食物中嘌呤含量分类(1),I 含嘌呤较少食物(75mg/100g) 谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干 蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等 畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉 鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、 干果类：花生、杏仁、核桃、腰果
16、、栗子、莲子等、糖及糖果 植物油、动物油 蛋类：鸡蛋、鸭蛋 乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪 水果类：包括各种水果 各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,II 含嘌呤较高食物(75-100mg/100g) 肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌 畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡 鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜 其他：扁豆III 含嘌呤高食物(150-1000mg/100g) 豆类：黄豆、发芽豆 畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑 其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼,食物中嘌呤含量分类(2),痛风治疗,急性期 嘌呤摄入150mg/d 选用第一类含嘌呤少食物缓解期 可增加第二类食物但肉类120g/d (尤其一餐不要进食过多)无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物,注：正常人嘌呤摄入量600-1000mg/d,注意药物与营养素之间的关系,不宜应用降低尿酸排泄的药物除满足DRIs要求外，不宜长期大量补充维生素,慢性高尿酸血症肾病,中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食 蛋白质 0.6g/kgd 优质蛋白 0.35g/kgd 无肥胖热能应充足 30-35kcal/kgd,谢谢,
