发热待查病例讨论中青年论坛.ppt
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1、发热待查病例讨论,华山医院传染科俞海俐、黄玉仙、潘孝彰、翁心华,病史介绍,患者,女,77岁。因“发热近1月” 入院。发热近1月,Tmax 39左右,伴乏力、纳差,偶有恶心、呕吐;无畏寒、寒战、咽痛、咳嗽、咳痰等外院治疗情况:环丙沙星3天环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦6天万古霉素磷霉素2周(因血培养示凝固酶阳性葡萄球菌阳性)替考拉宁4天,均效果不佳,T38.5。起病前无皮肤感染或外伤史。即往有青霉素、林可霉素过敏史,胆囊切除术史,HBV携带史10余年。2型糖尿病史半年,血糖控制满意。,入院体检,神清,精神萎皮肤、巩膜无黄染;皮肤、结膜无瘀点、瘀斑。双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上LN无肿大。双肺呼吸音清
2、,左下肺闻及少量湿啰音。HR 100次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆,未及包块,无压痛,肝、脾肋下未及,移动性浊音()。双下肢无浮肿。,入院诊断,发热待查 败血症?,辅检结果,血常规:WBC 7.57109/L,N 0.7,RBC 3.071012/L,Hb 90g/L,PLT 144109/L尿常规:RBC(-),WBC(-),Pro(+)血液生化:ALT 10U/L,SB12mol/L,ALB 28g/L,GLB 43g/L肿瘤标志物 CA125 643U/MlANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-)。X-胸片示左下肺少许炎症腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大(1
3、4754mm),胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。,全身骨扫描:颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高血、尿蛋白电泳:M蛋白(-)深部淋巴结同位素扫描:未见异常。血细菌培养3次:(-)骨髓涂片:增生性骨髓象,以粒系为著。单核细胞增多,并可见少量噬血细胞。骨髓培养:洋葱伯克霍尔德菌*。 *根据药敏结果应用头孢他啶等治疗效果欠佳。,入院10天后,患者右腹部出现暗红色皮疹其深部扪及皮下结节2枚,伴压痛,逐渐增大形成22.5cm大小肿块两肺可闻及明显的湿啰音,肺CT示两下肺有片状阴影活检+病理检查提示为皮下脂肪组织灶性坏死伴少量炎症细胞浸润,拟诊为脂膜炎,诊疗经过,拟诊“脂膜炎”后,加用甲基强的松龙,
4、患者一般情况好转,Tmax降至37.8左右,肺部听诊湿啰音明显减少。甲基强的松龙减量过程中,患者出现呼吸急促和注射部位瘀点、瘀斑,肺部听诊呼吸音粗,双下肺闻及湿啰音。,动脉血气提示低氧血症、I型呼吸衰竭,呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。肺部CT提示双肺磨玻璃样改变,考虑炎症,双侧胸膜增厚,左侧明显。少量胸腹水。全血细胞迅速减少,8天内PLT 106109/L22109/L。,为什么病情在继续恶化? 脂膜炎诊断成立吗?,复查骨髓涂片见较多散在及簇状分布的异常细胞、组织巨噬细胞,提示有恶性淋巴瘤骨髓浸润伴组织细胞反应性增生。,最终诊断,淋巴瘤败血症肺部感染、I型呼吸衰竭2型糖尿病,诊断依据,长期发热
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