甲状腺疾病治疗的现代观点.ppt

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资源描述

1、甲状腺疾病治疗的现代观点,甲亢治疗方法的选择,抗甲状腺药物治疗131I治疗甲状腺切除术,Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, Nagataki S, 1991 Thyroid.1:129-135.,Comparison of ATA, ETA, and JTA (JPN) preferences for three therapeutic options*p 0.0001.,选择不同治疗方法的患者生存质量,对GD治疗后随访发现任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同,Abraham-Nordling M, et al. 2005. Thyroid. 15:127

2、9-1286.,选择不同治疗方法的患者生存质量,Abraham-Nordling M, et al. 2005. Thyroid. 15:1279-1286.,对GD治疗后随访发现任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同,GD治疗方案的选择,GD患者131I治疗的目标及内科处理,Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, Nagataki S, 1991 Thyroid.1:129-135.,ATD药物对131I疗效的影响,入组标准:临床甲亢(TSH抑制, FT4/TT4/TT3水平升高)弥漫性甲肿抗甲状腺自身抗体阳性24时碘摄取率升高 排除标准:年龄18周岁妊娠/哺

3、乳期已经接受过131I或甲状腺手术治疗服用任何可能影响甲状腺激素代谢的药物,Roberto B. Santos, et al. Thyroid 2004, 14( 7),525-530.,研究设计,A: 未用药 30 例,B: MMI 45 例,C: PTU 25 例,0,3,6,12,月,131I治疗前15天停用ATD,100例GD甲亢患者,随机分成如下3组:,接受10-mCi标准单剂量131I治疗,9,PTU:316.81297.45d;460141.42mg/d MMI:347.43251.16d;40.224.38mg/d,评价疗效,Roberto B. Santos, et al.

4、Thyroid 2004, 14( 7),525-530.,研究结果,治愈:至少在131I治疗12个月后,无ATD使用的情况下,实验室和临床证据表明有稳定正常的甲状腺功能或甲减。,Roberto B. Santos, et al. Thyroid 2004, 14( 7),525-530.,研究结论,研究结果表明,即使在治疗前15天停用PTU,仍然会降低治疗的成功率建议考虑使用131I 治疗甲亢时,避免使用PTU,Roberto B. Santos, et al. Thyroid 2004, 14( 7),525-530.,GD患者131I治疗的内科处理,适应人群随甲亢的加重发生并发症风险提高

5、的GD患者症状十分明显患者老年患者FT4水平为正常上限2-3倍的患者在131I治疗之前和之后应用甲硫咪唑、肾上腺素能受体阻断剂甲硫咪唑应在进行131I治疗前3-5天停用;131I治疗3-7天后重新开始并随甲状腺功能恢复逐渐减量,疗程在4-6周以上,Rebecca S. Bahn, et al. ATA and AACE Guideline for hyperthyroidism,ATD作用机制,TPO,TPO,干扰TPO介导的甲状腺球蛋白酪氨酸残基的碘化过程,影响酪氨酸碘化及偶联,抑制甲状腺激素合成,不能 “根治”GD。当给予足够剂量时,控制甲亢非常有效 抑制淋巴细胞产生自身抗体,使血液中的甲

6、状腺自身抗体水平下降,提高长期缓解率,MMI和PTU的比较,ATD的选择,Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, Nagataki S, 1991 Thyroid.1:129-135.,甲巯咪唑与丙基硫氧嘧啶治疗Graves病的比较,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,ATD的选择:MMI vs PTU,MMI 30mg/d PTU 300mg/d MMI 15mg/d,治疗GD,有效性,安全性,入组/排除标准,入组标准:未经治疗的GD甲亢患者排除标准:年龄16岁妊娠患者甲状腺次全切除、131I治疗、复发患者接受过A

7、TD治疗患者严重并发症患者,如心衰接受糖皮质激素或可能影响甲功药物的患者,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,研究设计,A: MMI 30mg/d bid 135例,B: PTU 300mg/d tid 114例,C: MMI 15mg/d qd 124例,0,4,8,12,wks,入组,分析FT4/FT3 at 4/8/12wks,396 例诊断为GD甲亢患者,随机分成如下3组:,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,FT4疗效评价,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2

8、175-2162,FT3疗效评价,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,疗效(治疗前FT47ng/dl组),Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,疗效(治疗前FT47ng/dl组),Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,研究结果安全性,肝损伤:ALT和AST升高大于正常值的2倍,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,皮疹,总体,肝损伤,白细胞减少,白细胞减少:少于1000/ul,*,*,*,*,*,*,*,研究结

9、论,推荐MMI15mg/d作为轻/中度GD首选推荐MMI30mg/d作为中重度GD治疗的选择,约3个月内可以使甲功恢复正常不推荐PTU作为治疗GD的首选,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,美国药物引起的急性肝功能衰竭而进行的肝移植的调查,Liver Transplantation 2004,10( 8) :1018-1023,病人收集时间: 1990.01.012002.10.31 51741 肝移植受体:51294 例为非药物所致急性肝坏死 492例为药物所致急性肝坏死 135例来自非UNOS 357例来自UNOS 87 例被排除:18例有器

10、官移植史; 69例药物未确定 270 例明确药物服用史者纳入本研究 平均年龄: 33岁 女性:76% 高加索白人:76%,Liver Transplantation 2004,10( 8) :1018-1023,研究概况,资料来源:United Network of Organ Sharing (UNOS).器官资源共享网络,Acetaminophen(对乙酰氨基酚):124(46%)INH(异烟肼):24 (17.5%)PTU:13 (9.4%)(4 children150 Ci/g ,可以应用当明确需要改变治疗治疗方案但选择131I年龄又太小时,应选择手术治疗,Rebecca S. Bah

11、n, et al. ATA and AACE Guideline for hyperthyroidism,治疗药物的选择 治疗剂量 监测指标 治疗目标,甲减的治疗问题,甲减替代治疗药物,剂 量,取决于患者的年龄、体重和病因 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量,大约 2.0g/kg/天 老年患者则需要较低的剂量,大约 1.0g/kg/天 甲状腺癌术后的患者需要大剂量抑制 2.2g/kg/天妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%或2.4g/kg/天,Jacqueline Jonklaas. Endocr Pract. 2010;16:71-79,性别和激素状

12、态对L-T4剂量的影响,未停经女性 停经女性 男性 未停经女性 停经女性 男性,前瞻性研究:50例年龄18-65岁做甲状腺全切术患者,术后6-8周、12-16周、6月、12月随访,LT4起始剂量按Kg计算(良性结节 1.7g/Kg.d;甲状腺癌: 2.2g/Kg.d,不同病因甲减影响L-T4增加的剂量,Loh et al thyroid 2009, 13:269,(A) 妊娠期所有病人; (B) 原发性甲减 ;(C) GD或甲状腺肿治疗后甲减 ;(D) 甲癌治疗后甲减,每天服药一次,空腹服药与其他药物服用间隔4小时起始剂量和达到完全替代剂量所需时间 根据年龄、体重和心脏状态确定 一般人群:起始

13、剂量25 - 50 g/d,每3-7天增加增加25g老年、有心脏病者:小剂量起始1.25 - 25 g/d,每1-2周增加25g,至治疗目标妊娠妇女:尽快增至治疗剂量,服用方法,监测指标及频率,剂量调整期,每间隔4-6周测定激素指标治疗达标后,需要每6-12个月复查一次妊娠期甲减每4周复查一次,临床症状和体征消失,TT4或FT4值维持在正常范围。 一般人群0.5TSH2.0 mIU/L; 老年人:正常高限; 甲状腺癌术后:高危:0.1 mIU/L; 低危:0.5 mIU/L继发于下丘脑和垂体的甲减,治疗目标为血清TT4或FT4达到正常范围,不能把TSH正常作为目标妊娠早期TSH2.5 mIU/

14、L,妊娠中晚期TSH3.0mIU/L 或妊娠期特异性的TSH正常范围,T4在正常范围的上1/2,治疗目标,亚临床甲减的治疗,L-T4是否伍用T3治疗,抑郁改善,生活质量改善,Simona Grozinsky-Glasberg,et al. JCEM, 2006,91:25922599,纳入13个随机临床实验的Meta 分析,L-T4是否伍用T3治疗,疲乏无力,副作用,结论:L-T4单药治疗仍然是临床甲减治疗的选择,总 结,ATD仍然是GD治疗的首选方案MMI的治疗效果及副作用的发生均优于PTU甲亢的特殊情况如亚临床甲亢、妊娠期甲亢和儿童甲亢有特殊的处理方案甲减的替代首选L-T4单药治疗方案,剂量的调整和治疗目标要根据甲减的病因、年龄、性别和是否妊娠等状态决定,THANKS,

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