1、左旋氨氯地平和苯那普利联合治疗慢性肾脏病轻中度蛋白尿的临床观察摘要：目的：探讨长效钙离子拮抗剂(左旋氨氯地平)和血管紧张素转换酶抑制剂( 苯那普利) 对轻中度蛋白尿的慢性肾脏病患者尿蛋白的影响。方法：将 97例轻中度蛋白尿的慢性肾脏病患者(男 51 例，女 46 例)随机分为 3 组：左旋氨氯地平组(33 例 )、苯那普利组 (30 例) 及两药联合治疗组 (34 例)。在 24 周的观察期内，患者根据接受的药物剂量分为 3 个阶段进行。前 8 周，苯那普利组 10 mg；左旋氨氯地平组 2.5 mg；联合组苯那普利 10 mg+左旋氨氯地平 2.5 mg，若尿蛋白能控制，则维持治疗，不能控制
2、者进入第 2 阶段治疗。在第 2 个 8 周内，给予患者加倍剂量：苯那普利组 20 mg；左旋氨氯地平组 5 mg；联合组苯那普利 20 mg+左旋氨氯地平 2.5 mg 或苯那普利 10 mg+左旋氨氯地平 5 mg，尿蛋白仍不能控制者进入第 3 阶段治疗。最后 8 周内，给予再次加倍至每日苯那普利组 40 mg；左旋氨氯地平组 10 mg；联合组苯那普利 20 mg+左旋氨氯地平 5 mg。结果：两药单独治疗均可明显降低慢性肾脏病患者高血压(P 均442mol/L、血钾5.6 mmol/L、妊娠期妇女、肾动脉狭窄、多囊肾、肝功能异常、药物相关的肾脏疾病、恶性肿瘤、严重心脑血管并发症、严重心
3、衰、急性心肌梗死等。3) 患者退出标准：妊娠、加用皮质激素或免疫抑制剂、血钾5.6 mmol/L、Scr442mol/L 或观察过程中 Scr 升高30% 、持续血压0.05) ，具有可比性。2.1 各组治疗前后尿蛋白的减少情况(表 1)表 1 各组治疗前后尿蛋白的减少情况(n)分组 完全缓解 部分缓解 部分有效 无效苯那普利组 15 9 4 2左旋氨氯地平组 14 11 7 3联合组 19 10 3 22.2 血压的变化情况(表 2)表 2 各治疗组血压变化情况(mmHg)分组 血压( 收缩压/舒张压)治疗前 治疗后苯那普利组 141.64.2/85.35.1 127.28.5/76.44.
4、9左旋氨氯地平组 139.95.7/87.14.7 125.89.1/77.14.4联合组 143.34.5/88.25.7 122.97.4/72.35.12.3 肾功能肾功能正常患者治疗前后的 Scr 值分别为(88.311.7)mol/L 和(80.117.5)mol/L，差异无统计学意义 (P0.05)。在 12 例肾功能不全患者中，9 例的 Scr 值没有显著的改变，余 3 例的 Scr 值分别由治疗前的287mol/L、276mol/L、259mol/L 降至 232mol/L、217mol/L、201mol/L 。2.4 不良反应患者的血钾和肝功能在治疗前后差异无统计学意义(P0
5、.05)。苯那普利组中有 8 例出现干咳，其中 4 例因加大药物剂量时无法耐受而退出治疗；左旋氨氯地平组中有 3 例出现头疼，2 例出现踝部水肿，其中 2 例在加大药物剂量时无法耐受头疼而退出治疗；联合组中有 1 例出现头晕、头疼，1 例出现干咳，经调整两种药物剂量的相对比例后，均症状缓解。3 讨论ACEI 可以降低肾脏病患者的尿蛋白和保护肾脏功能3，4，近年来，很多研究表明，随着 ACEI 类药物剂量的加大，降低尿蛋白的作用明显加强，但同时资料还表明 ACEI 药物减少尿蛋白与降血压的有效剂量并不完全吻合5，6。在我们的观察中亦发现在苯那普利治疗组中使用 2 倍常规剂量苯那普利时，可取得相当
6、好的控制血压和减少尿蛋白的作用，且无明显副作用。在使用 4 倍常规剂量苯那普利(40mg) 时，尽管降尿蛋白的作用显著加强，但有不少患者出现不良反应，与报道相符。研究认为钙离子拮抗剂尽管有轻微的扩张入球小动脉作用，但因它明显降低全身血压的作用，使未受累或仅部分受累的肾小球高血液动力学状况得到改善，高代谢状况得到改善。此外，钙离子拮抗剂减少氧消耗，抗血小板聚集，通过细胞膜效应减少钙离子在间质沉积和减少细胞膜过度氧化，从而达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能作用。已有资料证明二氢吡啶类长效钙离子拮抗剂能有效地抑制肾小球基底膜的增生与肥大7 ，减少蛋白尿，增加降低的肾小球滤过率。我们的观察证实氨氯地平可降低
7、 24 h 尿蛋白定量及血、尿 2-MG，而 BUN、内生肌酐清除率、血肌酐无明显变化，与报道相符8，且与使用药物剂量不呈正相关。两药联合应用，苯那普利可缓解钙离子拮抗剂对交感神经和肾素-血管紧张素系统的活化作用，而左旋氨氯地平的负钠平衡作用能减少体内钠水潴留，并且对肾小球系膜及肾脏线粒体有保护作用，从而降低蛋白尿。我们发现，轻中度蛋白尿肾病患者用转换酶抑制剂苯那普利或(和)长效二氢吡啶类长效钙离子通道阻滞剂施慧达治疗 24 周以后，血压均降至正常，且蛋白尿明显减少。提示两药均有较好的降低血压和尿白蛋白的作用。两药联合治疗时所用剂量较单用药物的剂量小，但降低血压及 24 h 尿蛋白排泄的效果明
8、显优于单独治疗组(P0.05)。说明联合治疗轻中度蛋白尿肾病患者对减少尿蛋白的排泄及肾脏的保护功能具有一定的协同作用9。同时我们还发现长效二氢吡啶类钙拮抗剂与 ACEI 所致的副作用是剂量依赖性的。但由于 ACEI 有扩静脉作用，因此可抵消二氢吡啶类钙拮抗剂常见的踝部水肿作用。而且联合用药亦可使咳嗽发生率降低，其可能与二氢吡啶类钙拮抗剂抑制前列腺素的生成有关。观察结果表明长效二氢吡啶类钙拮抗剂与 ACEI 联合用药不仅可增加降压效果和降低尿蛋白的作用，而且可减少两种药物单独使用时副作用的发生。参考文献：1 REMUZZI G，BERTANI T.The Pathophysiology of P
9、rogres-sive NephropathiesJ. N Engl J Med， 1998， 339： 1 448 -1 456.2 WILLIAM J D，COLES G A.Proteinuria-a direct Cause of Re-nal Morbidity? J.Kidney Int，1994，45：443-450.3 RUGGENENTI P，PERNA A，GHERARDI G，et al.Renopro-tective Properties of ACE-inhibition in Non-diabetic Nephropa-thies with Non-nephroti
10、c ProteinuriaJ.Lancet，1999，354：359-364.4 RUGGENENTI P，PERNA A，MOSCONI L，et al.Random-ised Placebo-controlled Trial of Effect of Ramipril on Declinein Glomerular Filtration Rate and Risk of Terminal Renal Fail-ure in Proteinurine， Non-diabeticnephropathy J. Lancet，1997 ， 394： 1 857-1 863.5 LUFFT V，KL
11、IEM V，HAMKENS A，et al.AntiproteinuricEfficacy of Fosinopril after Renal Transplantation is Deter-mined by the Extent of Vascular and Tubulointerstitial Dam-ageJ.Clin Transplant，1998，12：409-415.6 RUDBERG S，APERIA A，FREYSCHUSS U，et al.EnalaprilReduces Microalbuminuria in Young Normotensive Type 1 (in-
12、sulin-dependent) Diabetic Patients Irrespective of its Hypoten-sive EffectJ.Diabetologia，1990，33：470-476.7 SHULTZ P J，RAIJ L.Effect of a Mlodipine on Mesangial CellProliferation and Protein SynthesisJ.Am J Hypertens，1992，5(1) ：912-914.8 林金秀. 氨氯地平和培哚普利联合治疗对高血压病患者肾功能的影响J.高血压杂志，1998，26(1)：37-40.9 刘丽华，李兢，刘勋.左旋氨氯地平和苯那普利治疗老年 2 型糖尿病肾病高血压和尿蛋白的临床观察J.医学临床研究，2002 ，19(3)：181-183.
