1、1 同济大学 大学生国际 及港澳台 交流奖助金 （第 十 期） 申请表 姓名 性别 照片 出生日期 民族 身份证号 学号 所在 院系 、专业 现住址 联系电话 (固定电话 /手机 ) 电子邮箱 总绩点 或总平均成绩 是否有不及格课程 否。 是，有 门课程 。 主要社会关系姓名 关系 年龄 工作单位 月收入 联系电话 地址 注：以下两栏只针对本科生申请者，研究生 申请者 不用填写 是否属于学校认定的助学服务对象 否 是 家庭其他困 难情况说明 拟参与项目名称 拟参与项目是否为学校或院系组织的国际交流项目： 学校公开项目 院系组织项目 否，自行联系 拟出访国家（地区） 拟出访学校及专业 对方指导教
2、师 访学起止时间及访学期限 本次 交流项目的预计费用 (旅费 、学费等 ) （人民币 元） 本次交流项目受到 其他 资助情况 以往留学经历（请注明留学国家、 地区、 学校以及资助方式 ） 外语水平 （参加各种外语能力考试的名称、时间、成绩并附成绩证明复印件） 个人简历 （ 从高中 填起） TONGJI UNIVERSITY 2 奖惩情况 （大学期间） 科研工作及成果、发表论文（请附发表文章复印件） 研修计划的 简要说明 （ 200 字以内） 我 充分了解本奖助金的实施细则和风险，并与家长取得一致意见，承诺所填写信息真实 无误 ，并愿意承担相应的后果。 申请人（签名）： 填表时间： 年 月 日 学生综合评价 （ 本科生班主任、研究生 导师 填写 ） 班主任（导师） 签字： 年 月 日 所在学院（系、所）推荐意见 负责人 签名： 年 月 日 （单位公章）
