1、土地抵押登记申请表 抵 押 人 : 抵押权人 : 借 款 人 : 申请日期 : 申请类型：国有土地使用权抵押设定登记 国有土地使用权抵押变更登记 集体土地使用权抵押设定登记 集体土地使用权抵押变更登记 申请人情况 抵押人 抵押权人 申请人 姓名 /名称 法人代表 身份证号码 联系地址 联系电话 委托人 姓 名 身份证号码 联系地址 联系电话 土地情况 土地坐落 地籍号 土地证证号 宗地面积 M2 使用权类型 土地用途 终止日期 年 月 日 宗地范围内有否建筑物 有 / 否 该建筑物有否办房产证 有 / 否 宗地范围内有否权属争议 有 / 否 宗地范围内有否被查封 有 / 否 原有他项权利情况
2、本次抵押登记情况 土地抵押面积： M2 贷 款 金 额： 元 土地权利价值（评估金额）： 元 土地抵押金额： 元 贷款合同编号： 抵押合同编号： 设定抵押期限 ： 至 _ _ 其他需要说明的事项： 申请理由及相关声明 因 关系，抵押双方经协商一致，同意上述土地设定他项权利登记，并对提供的抵押物及资料的真实性、合法性负全部责任。抵押权利存续期间，双方一定遵守国家有关法律规定，严格执行双方所签的合同；双方同意如债务人不按期偿还本息，抵押权人可依法处分抵押物；抵押关系终止，由双方共同申请抵押注销登记。 债务人（签章）： 抵押人（签章）： 抵押权人（签章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 集体土
3、地所有者意见 同意本宗集体土地使用权办理抵押，若发生依法处分抵押物情况，抵押的土地可依法征为国用或按有关规定进行农村集体建设用地使用权流转。 负责人： （盖章） 年 月 日 填 表 说 明 1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整； 2、 申请人应 据实 按表内内容填写，字迹端正勿涂改 ，同一项目内容划改不得超过两次，全表划改不得超过两处； 3、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”； 4、申请人的名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写； 5、有关的联系电话和通讯地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误； 6、抵押权人：即债权人，如某某银行、农村信用合作社等；
4、 7、抵押人：即本宗土地使用权人，填写土地使用证上记载的个人或单位名称； 8、债务人：负有还债义务的个人或单位； 9、土地坐落：土地使用证上记载的土地地址； 10、土地证证号：土地使用证上记载的编号； 11、宗地面积：土地使用证上记载的总面积； 12、土地用途：土地使用证上记载的地类（用途）； 13、终止日期：土地使用证上载明的终止日期； 14、如实反映宗地范围内有否建筑 物、建筑物有否办房产证、宗地范围内有否权属争议及宗地范围内有否被查封情况，将非选择项划去。 15、土地抵押面积：此次贷款抵押的面积； 16、贷款金额：贷款合同中签订的贷款数额； 17、土地权利价值：经有资质的评估机构评估的本宗土地的价值； 18、土地抵押金额：抵押合同中签订的抵押担保金额； 19、土地抵押期限：抵押合同中约定的抵押起止日期； 20、债务人、抵押人、抵押权人的签章栏，属于个人的，由抵押人或抵押权人签字，并按手模，属于单位的，负责人签字及盖单位公章； 21、请认真选择和填写申请表的有关事项，以便 国土资源部门及时、准确地进行审理；
