1、 1 2011 年 北京大学工学院 优秀大学生 暑期 夏令营 申 请 表 此表（请用 A4 纸复印）及其它申请材料务必于 6 月 10 日之前 寄 出（ 以当地邮戳为准 ） 。过期不再接受申请。以下内容请打印。 一、基本信息： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通讯地址： 邮编： 电 子信箱： 电话（加区号）： 二、申请信息： 您至多可以申请 两个专业， 请按优先顺序填写。 专业 ： 最感兴趣的研究方向：（ 1） （ 2） 专业 ： 最感兴趣的研究方向：（ 1） （ 2） 申请在北京大学攻读： 硕士 / 博士学位（请打勾） 三、背景资料： 所在院校： 本科所学专业： 外语语种： 国家英语
2、 6 级成绩（仅限第一外语为英语）： 何时获得何种奖励或荣誉（本科期间）： 何时参加过哪些科研工作，有何学术成果： 2 发表的论文、出版物或原创性工作： 你认为有参考价值的其他内容： 请列出你的 2 位推荐人的以下信息： 姓 名 职称或职务 所 在 单 位 联系电话 电子邮件 “我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意北京大学拒绝我的 夏令营资格申请 。”如果申 请人同意如上的声明，请在此处签名： 申请人签名： 日期： 年 月 日 申请人 所在专业的同年级人数为 人。该生学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。 院 （系） 教务部门负责人 （或班主任） 签字 （公章） ： 年 月 日
