1、辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司 | 1抗微生物药物的合理使用一、 抗菌药物（一） 为什么要合理应用抗菌药物抗菌药物是临床上用于治疗感染性疾病不可缺少的药物，也是应用最广泛的一类药物。1. 抗菌药物在临床上治疗感染性疾病发挥了非常重要的作用。目前抗菌药物的发展速度、品种、产量及销售量均处于所有药品中的第一位。近年来，世界抗生素市场的平均年增长率为 8%左右，全球抗生素的市场份额约为 250260 亿美元，各大制药企业投资进行抗生素药物的研发，使抗生素新品不断出现。在中国医药市场中，抗感染药物已经连续多
2、年位居销售额为200 多亿元人民币，占全国药品销售额的 30%，全国 6700 国家药品生产企业中，有 1000 多家生产各类抗生素，竞争十分激烈。我国抗生素产品种类齐全，在抗生素抗菌素领域，我国具有一定的比较优势的是青霉素、四环素、氯霉素、土霉素、链霉素、螺旋霉素以及磺胺类产品，其中青霉素规模最大，我国青霉素年产量超过 22 万吨，约占全球市场的70。我国青霉素产品基本上集中于华药、哈药、石药和鲁抗四家，四家产品占国内青霉素总产量的 75。四环素、氯霉素、土窃案、链霉素等产品，由于欧洲主要生产商已经停止生产，因此国际上主要产设集中在我国，但由于这些辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning K
3、aiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司 | 2产品在西方发达国家基本上不应用于人群，而且由于毒副作用在畜牧市场也受到限制，所以市场需求并不大。我国抗生素行业呈寡头垄断竞争格局，原料药的生产销售在全球占较大比重，主要竞争对手是印度，但在高端产品上落后于发达国家。抗生素行业在全球已是一个成熟行业，近年来世界抗生素市场的年均增长率约为。但不同的品种在成长周期中所处的位置差别较大，如青霉素类、四环素类大多已处于衰退期，而头孢类、大环内脂类和喹诺酮类总体上仍处于成长期。发展速度、品种1907 年发现磺胺药物，1929 年发现青霉素 G生物来源天然的抗生素衍生物
4、 9000 种人工化学半合成的抗菌药衍生物 10 万多种每年以 200-300 种速度递增 世界抗生素的年平均增长率约为 8%临床实际应用的抗菌药只有 200 多种年产量70 年代年产量 1.2 万吨， 80 年代年产量 2.5 万吨90 年代年产量 45 万吨，2000 年产量 7 万吨年销售量1982 年世界药品销售 800 亿美元，其中抗菌药为 110 亿美元，占 12.5%。2000 年世界药品销售 2700 亿美元，其中抗菌药为 405 亿美元，占 15%。辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司
5、| 32.由于抗菌药物的广泛应用，临床上不合理应用和滥用现象也十分严重，目前在临床上抗生素治疗性用药的滥用比例占 40%，预防性的滥用药的比例占 50% 以上。抗菌药物不合理应用的情况有：(1)病毒感染；感冒速效伴侣新城疫流感的克星 主要成分 盐酸环丙沙星 2g、利巴韦林 10g、金刚乙胺 3g、党参多糖、安乃近等(2)病因或发热原因不明；如单纯病毒感染或无菌性炎症(3)局部应用；局部应用抗生素是相对于全身用药而言，它不通过口服、肌肉注射或静脉注射等途径投药，也不需通过血液循环系统进行吸收、代谢及重分布，而是将抗生素直接用于需要部位而起作用。局部应用抗生素的投药途径有很多，如鞘内注射、胸腔内注
6、射和腹腔内注射等。长期以来，关于局部应用抗生素这一投药方法一直存在较多争议。一些学者认为，局部应用抗生素易发生过敏反应并导致细菌耐药，故应尽可能避免在皮肤、皮下和粘膜等局部应用；(4)抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长；(5)常规使用广谱抗菌药物和新上市的药物。（6）抗生素的不合理联合应用: 不必要的联用 ,如克林霉素+替硝唑或甲硝唑;头胞呋辛钠+斯坦丁. 克林霉素 替硝唑 甲硝唑均对厌氧菌有效, 头胞呋辛钠与斯坦丁均为头胞类抗生素,纯属不必要的联合.（7）有拮抗作用的药物联用: 临床依据杀菌与抑菌的原理 ,将抗生素分为速效杀菌剂(如青霉素 头胞类),缓效杀菌剂( 如多粘菌素类 氨基糖苷
7、类等),速效抑菌剂(如四环素 大环内脂类 林可霉素类) 三类.一类和二类联用能起协同作用, 而一类辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司 | 4和三类联用一般起拮抗作用.（8）抗生素与活菌制剂合用, 前者恰好将后者灭活 ,而前者由于后者的存在而药效降低.如口服双歧杆菌活菌制剂与诺氟沙星合用,小鼙硷与乳霉生合用. 此 2 类药物合用,明显降低药效.（9）中成药的不合理联合应用: 重复用药,临床有许多成分相同的中成药由于厂家不同而商品名不同,如金纳多与银杏叶提取物联用 顺来康与丹参注射液合用；配伍不当,如复方丹
8、参注射液联用川穹嗪, 可使川穹嗪吸收缓慢和生物利用度降低.（10）其他药物的不合理应用, 如胃肠动力药与其他药物合用, 胃肠动力药会影响合并使用的口服药物(尤其是缓释或糖衣制剂) 的吸收,从而影响血要浓度.如甲氧氯普胺与法莫替丁,吗叮啉与法莫替丁, 钱药均可降低法莫替丁的生物利用度, 从而减低药效.（11）给药时间,给药次数不合理如青霉素 克林霉素头胞菌素类每日一次给药.青霉素 头胞菌素在内的 B-内酰胺类抗生素，大环内脂类及克林霉素等均属于时间依赖性抗生素，要有足够的剂量和用药次数一般应每小时或小时给药一次许多药物的作用强度与给药时间存在定量关系，时间不同，疗效差异很大，如依那普利等血管紧张
9、素转换酶抑制剂类药物应在睡前小时给药，因人体晚间血管紧张素分泌较高，夜间服用作用强，血压控制好又如肾上腺皮质激素分泌率在上午时最高，所以应采取清晨一次给药法，即可节省药物，又可降低药物的不良反应这些不合理应用和滥用而导致了：辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司 | 5细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；药源性疾病日趋增多； 耐药菌株增多，耐药性增加； 将最终导致“无药可用”。（二） 、抗菌药物合理应用的目的1.发挥抗菌药物应有的疗效。2.安全用药，减少和避免药物的不良反应产生，特别是毒性作用的产生。3.减
10、少抗菌药物耐药株及耐药性的产生。（三）、抗菌药物临床合理应用的基本原则1.正确的病原学诊断是抗菌药物合理应用的基 础，严格掌握用药的指征。诊断对于病畜禽和动物医生都非常重要，首先要分清是否为细菌感染，至少要有 80%以上的把握认为是细菌感染，才能是抗菌药物的适应症。2.分析致病菌并根据其敏感度选药（对因下药）(1)掌握不同抗菌药物的抗菌谱(2)熟悉细菌对药物产生耐药性变迁情况青霉素 G 对耐药金葡菌无效；溶血性链球菌对庆大霉素耐药；大肠杆菌对氨苄西林耐药率巳达 60%以上；在我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药性巳达到60%，而国外在 5%以下。(3)细菌药敏试验3.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点选择
11、用药成功的抗菌药治疗必须了解抗菌药物的抗菌活性及药代药动学特点和规律，从而建立最佳的给药方案。辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司 | 6(1)抗菌药物是杀菌药还是抑菌药，药物对繁殖期，静止期的作用。(2)抗菌药物的吸收、分布、排泄等药动学特点。血脑屏障，细胞内外的分布。(3)泌尿系统感染：氨基苷类、头孢菌素类、喹 诺酮类；(4)前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类；(5)肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。4.正确设定剂量和给药方案药物剂量太小，给药间隔太长，疗程太短，
12、给药途径不当，均可导致治疗的失败。(1)用药量：用药量的原则是要保证血液和组织达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应。氨基甙类药、喹诺酮类药具有浓度依赖性，加大剂量可提高抗菌活性。-内酰胺类抗菌药物 不具有浓度依赖性，杀菌作用具有全和无的关系。(2)给药方案给药途径：对轻度感染口服给药，中、重度感染最好选用静脉给药；提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。 给药体积：多数抗菌药物应加入 100-200ml 液体中。 氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml， 红霉素+500ml。 给药次数辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengw
13、u Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司 | 7应根据药物的血浆 t1/2 及抗菌活性而定。-内酰胺类抗菌药物 t1/2 短于 2h以内，杀菌作用呈时间依赖性，给药时间越长，疗效越好，最好 6-8h 给药一次。氨基甙类、喹诺酮类 t1/2 长 ，每天给药一次。给药疗程给药疗程要适当，过早停药易引起感染复发。一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药 1-2 天可停药；严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药 3-4 天可停药。5.按照患畜禽的生理、病理状态、免疫状态合理用药(1)新生儿用药血浆蛋白结合能力低，血浆药物游离浓度比儿童、成人高，禁用磺胺药物，易引起核黄疸。肝药酶
14、功能不足，氯霉素代谢障碍，引起灰婴综合症。呋喃类易引起溶血应禁用。(2)老年人用药老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多；肾功能减退，药物排泄慢，注意调整剂量和用药间隔。(3)孕妇应禁用四环素、氯霉素、氨基苷类、氟喹诺酮类、磺胺类药免疫缺陷患者用药免疫缺陷患者易致感染，而且对药物的敏感性低，耐药率高，患者多数为混合性感染，病情发展快。应用抗菌药的原则是：广谱、杀菌、高效、低毒抗菌药，剂量充足，持续给药，联合用药。6.抗菌素菌药的联合应用联合用药的目的：(1)发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd
15、辽宁凯为生物技术有限公司 | 8(2)延迟和减少耐药菌的出现；(3)扩大抗菌范围；(4)减少个别药的剂量；(5)减少毒副反应。联合用药的指征：(1)严重感染而致病菌未明确的，先行联合用药治疗。其目的是，扩大抗菌范围，待明确诊断后调整用药。(2)单一药物不能控制严重混合性感染，如肠穿孔性腹膜炎。(3)单一药物不能控制的心内膜炎或败血症。(4)长期用药有可能产生耐药性者，如抗结核药(5)感染部位抗菌药物不能渗透者，结核性脑膜炎等联合用药可能产生的结果：(1)无关：两药各自发挥其疗效，无协同作用。(1+1=1)(2)相加：指等效剂量时两药合用的效应等于各药齐量的双倍效应。(1+1=2)(3)增强：两
16、药合用时产生的效应等于各单药效应的总和。(1+1=2 以上)(4)拮抗：两药合用后引起药物效应降低。（1+1= -1）目前将抗菌药物按作用性质分为四类：第一类：繁殖期杀菌药如 -内酰胺类；第二类：静止期杀菌药如氨基甙类、多粘菌素类、喹诺酮类；第三类：快效抑菌药：大环内酯类、四环素类；第四类：慢效抑菌药：磺胺类。辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司 | 9第一类和第二类都是杀菌药，合用产生增强作用。第一类和第三类合用产生拮抗作用。第二类和第三类合用可获得增强或协同作用。第三类和第四类合用，由于都是抑菌药可获
17、得相加。第一类和第四类合用可提高疗效，如青霉素+SD 治疗脑膜炎。 7.肝、肾功能障碍与抗菌药应用的关系(1)肾功能对药物的影响多数抗菌药物以原形或代谢型从肾排出，肾功能障碍，肾排减少，t 1/2 延长，应视肾功能情况调整剂量或延长间隔给药时间。如氨基甙类、磺胺类。对肾脏有毒的药物应避免合并用药如两性霉素 B、万古霉素、氨基甙类、头孢菌素。抗菌药在肾功能减退时应用A.可使用正常剂量或剂量略减者 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇 B.可选用，剂量需中等程度减少者 青霉素
18、、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南 C.禁用的药物 氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素 B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP。 (2)肝功能对药物的影响辽宁凯为生物技术有限公司Liaoning Kaiwei Shengwu Jishu Co ., Ltd辽宁凯为生物技术有限公司 | 10有些药物经肝脏代谢，肝功能障碍时易引起药物在体内蓄积，可引起不良反应。药物经肝脏代谢，会加重肝脏负担或损害；有些抗菌药对肝脏有直接损害作用；抗菌药在肝功能减退时应用A.正常量应用：青霉素类、头孢菌素类
19、、氨基糖甙类、万古霉素、氟喹诺酮类。B.减量慎用：肝代谢肾排泄药如哌拉西林、头孢噻吩、头孢哌酮、头孢曲松、培氟沙星；C.避免使用的药物：主要通过肝代谢的药物四环素类、氯霉素类、红霉素及其酯化物、林可霉素类、利福霉素类 。 8.治疗药物监测（therapeutic drug moni-toring,TDM）TDM：简单理解是指血液浓度测定，指导临床合理用药。具体讲是指测定血液中和其他体液（如脑脊液、唾液、尿液）中药物浓度，根据药动学原理和计算方法制定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。 需要进行 TDM 的抗菌药物：(1)药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近，氨基甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替卡星、万古霉素等。(2)新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素。(3)肾功能减退易发生毒性反应，如磺胺、甲硝唑、TMP、第一代头孢、氨基甙
