1、北京大学第三医院 刘芳写在课前的话用药安全的测评体系是一些专门的用药研究机构经过长时间的研究和实践所制定出来的，介绍这些测评体系对于大家更深入的掌握用药安全的理念,从而促进大家的用药安全实践很有帮助。但用药安全的测评体系我们可以根据自己医院内的实际情况进行适当的本土化，避免教条主义。一、ISMP 医院用药安全自我测评ISMP 机构是一个比较早成立的旨在促进用药安全实践的机构，最早是在美国发起，现在加拿大、欧洲等很多国家都有类似这样的机构。它们在用药安全方面做了很多实质性的工作，包括建立用药差错的系统，并且在网站上也提出了很多的关于如何改进用药安全的具体指南、措施。 （一）建立多学科综合工作小组
2、 进行自我测评并不是一个科室或者一个机构就可以完成，而是有一个多学科的队伍，队伍首先要包括主管副院长、 医务部主任、护理部主任、药剂科主任、信息中心主任、质量与风险管理专家、来自不同科室的至少 2 名护士、至少 2 名药师（ 1 名临床药师， 1 名调剂药师）以及 1 名医师。 （二）主要出发点 需要强调的是：（ 1 ）针对系统，而非个人。 医院用药安全自我评价体系，并不是评某个科室的一些医生或者一些护士是不是在用药安全方面做的不够严格，而是要评价整个医院。（2）不要依靠和相信人的记忆和警觉，而应非常客观。（3）能够通过科学证据显示减少严重差错的时效。含义是需要对用药安全的措施之前和之后进行测
3、评，进行对比，才能得到一个比较科学、客观的评价。（4） 解决用药差错导致的相关问题。（ 5 ）预防高危药品导致的患者伤害。（ 6 ）简化容易发生差错的繁琐的流程。（ 7 ）保护高风险患者人群。 对于一些特殊人群，比如肝肾功能损害的、老年人、孕妇，体系里要体现对他们的一些特殊关照。 （ 8 ）流程优化，使工作人员不易发生差错。 工作流程顺序的合理性一方面会使人操作起来比较容易，另一方面实际上也是有助于减少差错。 （三）完善用药安全系统 ISMP 医院安全自我评价分成 ABCDE 五级， A 是最差的，就是没有动机，含义就是根本没有考虑过这件事。比如在患者给药之前护士要再次核对这个患者的姓名，那么
4、对于这项措施如果说医院根本就没有考虑过这么做，就叫没有动机。 B 就是考虑过但没有实施。C 是在一些领域部分完成了。 D 是在一些领域全部完成，但是还有很多领域或者还有其他的一些领域并没有去实施这个措施。 E 就是彻底全面的实施。 ISMP 医院用药安全自我测评，具体评价的项目包括哪些？（四）具体评价的项目 具体评价的项目包括大项，每个大项下面又分成很多的小项。 1. 药品标准化、保存和分发 比如说对于高危药品、 化学试剂 放在货架上时有没有特殊的标志？住院病房里有时因为患者紧急情况的需要，或者一些急诊的情况需要，病房里可能需要存放一定数目的药品，这些药品称为 病房基数药 。 这个基数药的管理
5、是不是符合一些标准化的流程？剂量是否标准化？ 发药是否准时及安全？ 2. 环境因素 包括人员的资质，医生、药师或者护士是不是经过注册的，药师有没有药师资格？另外人员应该有足够的数量，这样可以保证大家休息，如果人员非常紧张，每个人都是超负荷的工作，那么出现差错的风险也就会增加。还包括整个环境的空间的大小，比如护士站非常拥挤，各种药品不能够分割开一定的区域放，都摞在一起，那么导致差错的风险肯定是会增加的。如果环境过于嘈杂，会使人分心或者发生一些交流方面的差错。 3. 给药设施及其使用 是指医院里面一些自动摆药机这方面的设备，这些设备在采购以及在选择时，对于安全性如何考虑？以及这些设备在应用后有没有
6、采用一些标准的操作规程，以减少差错，有没有这方面的一些要求？ 4. 药品标签、包装及其术语 要求对所有的药品的明细都应该配有醒目的标签。随着技术的改进有的医院已经采用了单剂量包装的发放药品的方式。第二要减少外观以及读音相似的药品所导致的差错。因此要看医院里面有没有一些措施来提醒大家两个药是外观相似的，在药房里摆放外观相似的药品的时候有没有采取一些措施。 5. 药品信息 医院应该定期给医务人员提供相关的药品信息。比如在医院里应该有一个限定的处方集，医院里固定用这些药品。如果没有一个固定的处方集，药品三天两头的更换，会导致很多信息的盲区，存在差错的隐患。另外要把医院内药品的相关信息比如有什么新药，
7、或者有什么外观相似的药品，或者有什么读音相似的药品，及时的提供给医务人员。 6. 人员的资质和培训 应该对医生、护士和患者一些专业方面的培训，保证他们在专业上能够持续提高，对于减少差错也是非常有帮助的。 7. 品质保证与风险管理 医院里面需要有品质保证与风险管理方面的措施，比如院内感染的控制措施如何？医院里面有没有差错报告以及分析的体系？对于差错是要报告出来大家一起去分享，从中获得经验教训，而不是这个差错报上来就要受到惩罚。另外需要再次确认与双核对的体系。 8. 患者教育 培训患者主动参与安全用药，比如告诉患者今天给他都用了哪几种药物，这种药物各自的用法、用量是什么？少了一种或者多了一种，或者
8、剂量不一样，因为你跟患者讲过，他就能够分辨出来你今天怎么不一样了，有助于我们去及时的发现用药差错。 9. 医嘱的有效沟通 如果沟通缺乏效率，或者沟通渠道建立的不好，同样也会导致差错。怎么样去建立一个很好沟通的流程？就是如果医嘱一旦变化，那么管理这个患者的所有医务人员都能够及时的知道。 10 . 患者信息 在体系当中应该有手段的去获得必要的患者的基础信息，比如患者的过敏史，不良反应的病史，以及肝肾功能如何。 ISMP 医院安全自我评价分成 ABCDE 五级，其中 A 是指（ ）A. 没有动机B. 考虑过，但未实施C. 在一些领域部分完成D. 彻底、全面实施正确答案：A解析：A 是没有动机；B 是
9、考虑过但没有实施；C 是在一些领域部分完成了；D 是在一些领域全部完成；E 是彻底全面的实施。二、医院用药安全文化调查 所谓用药安全文化实际上就是一种用药安全的氛围，这种氛围实际上也是体现了整个医院在用药安全方面所做的工作和努力。 （一） ISMP 医院用药安全文化调查 ISMP 的全称是 Institute for Safe Medication Practices ， 在它的网站上有一个关于用药安全、可以下载的读物，里面有安全文化的调查的一个问卷。通过这个问卷可以了解不同人员对医院的用药安全文化的理解和认识。 1. ISMP 调查问卷 调查问卷实际上是一套，包括：（1） 对医疗中非惩罚性文
10、化的看法；（ 2 ）报告差错文化的调查；（ 3 ）领导策略的调查：医院管理人员在患者安全中的角色；（ 4 ）用药差错报告护士调查问卷；（ 5 ）用药差错报告药师调查问卷；（ 6 ）用药差错报告医生调查问卷。 （1） 对医疗中非惩罚性文化的看法 调查对象是包括各个方面的医务人员，如医生、护士、药师、管理者、患者等，调查内容就是对于非惩罚性文化的看法。调查问卷的导语就是对于调查的介绍：“ 尽管已有越来越多的人认识到，很多用药差错是系统原因导致的，但许多医疗机构仍然对医疗差错相关的个人追究责任。请花几分钟时间完成这项匿名调查。请注意，没有正确或错误的答案，只要给出您最真实的想法即可。” 分值分 15
11、 的 5 个级别，1 是完全同意，5 是完全不同意，234 在中间的。具体的题目包括 18 条说法。对这 18 条说法分别完全不同意，部分同意，或 完全不同意，给予打分。 18 条说法分别是： 非惩罚性政策会给一些人的不良表现提供借口；非惩罚性政策会降低医务人员的对患者安全的个人责任感；在非惩罚文化中，如果员工觉得自己不会受到惩罚，在工作中会变得粗心；非惩罚文化使犯错误者得到解脱，但医疗机构会受害；非惩罚文化就是容忍失败；非惩罚文化不主张积极扫除害群之马；不存在个人差错，只存在系统差错；非惩罚性文化的标志就是对报告差错的员工免除惩罚；员工以往是否出现过差错可作为其业务表现的有效考核指标之一；员
12、工以往是否出现过差错可作为其业务能力的有效考核指标之一；对错误的制裁会使人工作更加仔细，并减少错误的风险；在发生差错之后，一个最有效的非惩罚性的补救办法是对有关员工进行差错防范教育；在执行某项任务经常犯错的人，在执行其他任务通常也容易出错；比起很少犯错的人，经常犯错的人将事情做好的动机较差或对患者安全关心的程度较差；由于违反原则和操作规程所导致的差错，应进行处罚；多次犯错或导致致命失误的员工应进行处分或开除，以保障患者安全；不开除导致严重差错的员工，会使医疗机构陷入公关危机和法律纠纷；大众认为非惩罚性文化其实是因为医疗机构不愿意采取惩罚措施。 （ 2 ）用药差错报告药师调查问卷 上面的 问卷是
13、针对所有医务人员的，这个问卷是针对药师的。问卷给出具体的一些场景，如场景一： 你收到一张处方，患者为 50 岁男性，诊断为充血性心衰。调配处方时你错误的将普萘洛尔 10 mg TID 当做硝酸异山梨酯 10 mg TID 发给了患者。请回答下列问题，根据您的情况，选择数字 1 到 5 。 A 护士在患者用药之前发现了这个错误。 1. 由于这个差错，你有多大可能性被责备或批评？ 2. 由于这个差错，你有多大可能性受到处分？ 3. 由于这个差错，你有多大可能性被开除？ B 在患者使用了错误的药物后 24 小时后，护士发现了这个差错，但患者并未出现不良反应。 1. 由于这个差错，你有多大可能性被责备
14、或批评？ 2. 由于这个差错，你有多大可能性受到处分？ 3. 由于这个差错，你有多大可能性被开除？ C 患者出现血流动力学不稳定并送到 ICU ，医生发现了这个差错。但患者并未因此而出现持续的不良反应。 1. 由于这个差错，你有多大可能性被责备或批评？ 2. 由于这个差错，你有多大可能性受到处分？ 3. 由于这个差错，你有多大可能性被开除？ D 患者出现血流动力学不稳定并送到 ICU ，几天后患者由于这个差错死亡。 1. 由于这个差错，你有多大可能性被责备或批评？ 2. 由于这个差错，你有多大可能性受到处分？ 3. 由于这个差错，你有多大可能性被开除？ 通过调查可以反应医院里面的用药安全文化，就是说惩罚性非惩罚性文化的情况。对于不同的用药安全文化情况下，受到处罚的可能性也不一样。 场景二：你星期天早上接到电话，要为儿科患者配制大剂量的 MTX 输液。在做标签时你的计算方法错误，使得 MTX 输注速度比处方速度高 10 倍。你是否因报告用药差错而被同事赞扬 ? （ Yes No ）你是否因报告用药差错而被医院领导赞扬 ? （ Yes No ）任职药师的时间 _
