1、青春期功血功血在妇科既是老生常谈的，又是谈论不休的一个常见病和多发病，妇产门诊中约 10%都是本病，以生殖内分泌为主的门诊可能会到 30%左右的就诊率。定义问题，争议的十年世界各国因语言和认识的不同，存在描述性术语和诊断性术语并存或混用的情况，如某此英文术语是以希腊或拉字根结尾的，意思模糊，不同的地区和组织对其解释也不同，这对相互交流有很大的影响。北美将功血定义为无排卵性子宫出血；欧洲将功血定义为无排卵性和排卵性子宫出血；我国的各类参考书的定义与欧洲的概念相仿，如：70 年代左右一直强调非器质性的出血；2002 年葛秦生临床生殖内分泌学：“由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血” ；2005
2、 年乐杰 6 版妇产科学：“由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血” ；2005 年曹泽毅中华妇产科学：“非全身及生殖系统的各种器质性疾病的引起的异常子宫出血” ；2008 年乐杰 7 版妇产科学中比较有趣，没有明确说功血的定义，是在一个功能失调性子宫出血的大标题下列出“无排卵性功能失调性子宫出血”和“排卵性月经失调”两个子标题，并在“无排卵性功能失调性子宫出血”的病因和病理生理中提示“当机体受内部和外界各种因素影响时.引起下丘脑-垂体- 卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调” ；“异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关” ；2010 年八年制妇产科学第 2 版：“是由
3、下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血” ；综观以上资料对功血的定义，基本上强调了本定义的三个点：1、是下丘脑-垂体- 卵巢轴的功能失调；2、非器质性；3、卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。在临床中应用这个定义时，妇科医生应该清楚，因为 H-P-O 轴本身失调引起的功血我们会认为是一个疾病，而其它疾病导致 HPO 轴失调引起的功血我们会认为是一个症状，这也决定了妇科在治疗中的角色，是以我们治疗为主，还是仅是去会会诊。2006 年 FIGO 会议提出：“功血是现代妇科学中术语最混淆的领域之一” ，自此后，对其概念问题大家都倾力研究，以期统一步伐，建立一个能被广泛接受的，清晰的并且简
4、便的异常子宫出血相关的术语和定义系统。2009 年第 19 届开普敦 FIGO 会议上达成共识，认为异常子宫出血（abnormal uterine bleeding， AUB ）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼 FIGO月经疾病组将 AUB 按病因分为 9 类，分别以每个疾病首字母缩略词命名为：PALM- COEIN，其中 PALM 是因结构异常而引起的出血，而 COEIN 是非结构性的。具体解释如下：子宫内膜息肉（Polyp ）子宫腺肌病（Adenomyosis）子宫肌瘤（Leiomyoma）子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑肌肉瘤（Malignancy and hyperplasia）
5、凝血障碍（Coagulopathy）：13%可见凝血异常，多为血管性血友病和血小板减少症。排卵障碍（Ovulatory Disorders）：PCOS，甲减，高泌乳素血症，精神紧张，厌食，过度紧张等子宫内膜功能紊乱（Endometrium）：子宫内膜局部血管收缩物质异常，如内皮素-1 或 PGF 缺乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管扩张物质 PGE2 和前列环素过多；也可以是继发子宫内膜炎症子宫血管生成的异常。医源性因素（Iatrogenic）：使用 GN（外源性促性腺激素） ，服用抑郁药等；IUD 的使用。未分类（Not Classifed）： 一般是某些因素可能与个别案例无关，介并没有结
6、论性的证据支持，如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形，子宫肌肥大等。会上认为应摒弃功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterine bleeding， DUB ）的名称，废弃月经过多（enorrhagia）和子宫不规则出血（metrorrhagia） ，将下生殖道病理性的出血定义为生殖道异常出血（abnormal reproductive tract bleeding ） ，不包括于 AUB 中。这样一个分类方法搭眼看上去像肿瘤的分型方法，但应该说的确是比较清晰。而现在的临床中我们仍还是以八年制第 2 版的定义为主。青春期功血的定义有两个内涵，一是以年龄划分，WHO 将青春期年龄范围定为
7、10-19 岁，而 15-24 岁称为青年人，如青岛杜敏联直接将其定义为 18 岁前发生的功血；二是病因特点定义，是指在青春期发育过程中由于调节生殖轴发育成熟的神经内分泌失调所引起的异常子宫出血。我们用的更多的是后者。祖国医学中有崩漏一词，定义为妇女在非行经期内，阴道突然大量出血谓崩，淋漓下血不断为漏。崩始见于内经：“阴虚阳搏谓之崩” ，漏始见于金匮要略：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血” ，“妇人宿有癓病，经断未及三月，而得漏下不止.其癓不去故也” ，由此可见传统医学的崩漏与 2009FIGO 提到的 AUB 的部分概念相仿。根据功血不同的临床主症，可以分别按照月经先期，
8、月经过多，经期延长等病来治疗。青春期的无排卵功血可按崩漏来辨病辨证论治。发病机制：公认的四个因素一、H-P-O 轴发育不完善插图：这是一个正常月经周期，是生殖内分泌医生的工作参照图，是调月经的标准，患者经常问，我的月经应该是什么样，可以把这个图给他看一下，我们的目标就是这样。这个图也是我们工作的基本用图，说明的是性激素在一个月经周期里的变化。结合此图可见雌激素的正负反馈作用。负反馈：卵泡发育过程中，雌激素升高到一定程度，作用于下丘脑和垂体，促 GNRH 分泌量减少，外周血中 FSH 降低；正反馈：卵泡发育接近成熟，E2 保持在（200-400）pg/ml 二天，使 GNRH 作用骤然增强，垂体
9、分泌的 LH 和 FSH 明显增多，出现血 LH 和 FSH 峰，诱发排卵。这个图的重要意义除了让我们了解各期性激素的特点，也指导我们如何应用雌激素和 HCG，以及对排卵有个预测。请大家 记住这两个图，无论怎么用药，都是依据些两图进行的。青春期发育的明显标志是初潮，但初潮并非意味着发育成熟，有学者统计从初潮到成熟也许需要 1-6 年的时间。插图表上图表是 Lemarchand-Beraud 等在 1982 年做的研究，题为少女初潮后 1-5 年内及及健康成年妇女的 FSH、LH 、E2 和 P 的水平。这个结果提示：1、初潮第一年各值均未达到成年水平；2、第 2 年内，E2 升高，各项值的反应
10、性增加，接近成年女性正常月经周期的水平；3、第 3-5 年 LH 和 FSH 对 GNRH 的反应持续增设，但排卵周期率仍较低，约（56-63 ）%。4、青春期雌激素血浓度很快升至正常范围内，但正常排卵周期仍较低。Apter (Clin Endocrinol, 1980, 12: 107-120.)还发现初潮年龄与出现周期排卵的时间有关。1、12 岁前初潮，第 1 年内有 50%周期排卵；2、12-13 岁初潮，第 3 年才有 50%的周期排卵；3、超过 13 岁初潮，第 4.5 年才会有 50%的周期排卵。在发育成熟的过程中，HPO 是不稳定的，容易发生功能失调。1983 年协和医院报道 2
11、00 例功血中初潮即发病占 66.5%，初潮后 3 年发病占89.6%，初潮后 4 年以上发病占 10.4%。由此我们也可以反思有的学者将青春期功血定义为发育后 1-6 年内的功血，似乎也有可取之处。值得一提的是 PCOS 与功血。PCOS 以稀发排卵为主症，这种持续无排卵的月经失调可能会表现为功血，而青春期发育过程中，无排卵的月经周期睾酮、雄烯二酮和 LH 的水平比排卵周期高，甚至有高雄的体征和超声 PCO 表现，这与 PCOS 在症状上很难区别，某些病例可经促排卵治疗后达到正常的正负反馈功能，此时的功血是不是应该归为青春期功血中，还值得讨论。也许只能在随访中确诊。黑龙江中医药大学将中西医比
12、较研究后，认为月经是肾气盛，天癸至，任通冲盛，血溢胞宫的作用过程。由此确定了“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机理，肾是起主导作用的，心肾之间有经络联系，而“心为君主之官” ，涵盖了中枢神经系统的功能，所以肾在月经产生的机理是受心调控的，而“肾生骨髓” ， “脑为髓之海” ，根据肾主骨生髓，髓聚为脑的理论，说明肾在月经产生的机理中具有下丘脑的功能对应。 “任脉通，太冲脉盛，月事以时下” ，认为冲任直接作用于胞宫，相当于卵巢的功能，其它督脉的调节和带脉的约束也可能与 HPO 的反馈机制有对应 的关系。本病无论起何脏，而“经水出诸肾” ，虽病有在气、在血、在脏、在经的不同，其本责于肾，变化在天癸，病
13、位在冲任胞宫，见证在气血，表现在子宫非时下血，或崩或漏或崩漏并见，因此可以从肾气-天癸-冲任-胞宫轴入手，调节其间的阴阳动态平衡为治。依据“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经” ，青春期的崩漏多因肾气未裕，天癸甚微，冲任不固而发病。二、子宫内膜局部因素闭经和功血的内分泌状态相同，但某些人表现为功血，而另一些则表现为闭经，这也许是与子宫内膜的局部状态有关。（一） 、子宫血管异常子宫内膜基底层的血管直而不受性激素影响，功能层内膜的血供来自螺旋埃动脉，并且对性激素非常敏感，约有 70%-75%的经血来自螺旋动脉。经期出血量与内膜血管系统中的止血机制缺陷有关，
14、而与螺旋动脉的数量无关。1、孕激素使螺旋动脉弯曲度增加，月经来潮前出现节律性收缩，随着时间延长和程度增加，血管壁局部缺血坏死，血管再度扩张充血时，引起血管破裂出血；2、血管节律性收缩控制最初的经量，而后的血量则由血栓形成控制。3、孕激素的缺乏使内膜血管缺乏螺旋化，这种血管破裂后无节律性的收缩，止血作用很差。（二）前列腺素的代谢失调插图，前列腺素的代谢途径两对重要的组合 ：前列腺 E2/前列腺素 F2a（PGE2/PGF2a） ，前列环素和血栓素 A2（PGI2/TXA2）PGE2/PGF2a 均存在于子宫内膜中。PGF2a 是血管收缩剂，可使子宫肌痉挛性收缩，促使内膜缺血坏死。PGE2 是血管
15、舒张剂，可使非孕的子宫肌松弛，含量过多，可致月经过多。SMITH 和我国的谭布珍等 均发现在功血的患中 PGE2/PGF2a 比值显著高于正常女性。孕激素的治疗中，PGE2/PGF2a 比例降低，说明孕激素在使子宫内膜转化的同时，影响了子宫 PG 的合成，有利于血管收缩，使经量减少，经期缩短。PGI2 存在于血管内膜中，有较强的抑制血小板聚集和抑制血管收缩作用；TXA2 存在于血小板质膜表面，与 PGI2 的作用正好相反；这一组合与功血的关系，意见尚不一致。SMITH 认为 PGI2 上升是造成月经过多的一个原因，而谭布珍则认为 PGI2 没有明显变化，但 TXA2 明显下降，在 PGI2 相
16、对优势的情况下，则会引起血管舒张，血小板凝集障碍，导致经期延长，经量增多，而易发生功血。（三）凝血和纤溶异常主要与纤溶酶原激活物的抑制物（PAI-I）和组织因子（TF）有关PAI-I 可抑制子宫内膜血管周围的基质降解，保持子宫内膜血管稳定；也有抑制纤溶酶原激活物的作用，抑制纤溶；TF 与血浆 VII 因子结合成复合物可使因子 X 激活，从而启动凝血。功血发作时，以上两者含量很低，推测局部纤溶酶原激活物的增多可能是造成功血流血过多的因素之一，亦可能是功血的发病原因。三、精神心理因素青春期少女处于生理和心理的急剧变化期，情绪多变，感情脆弱，发育不健全的 HOP 轴更易受到内外环境的多因素影响。有些
17、学者研究发现青春期功血患者有 55%出现焦虑，52%出现抑郁。持续的负性心理社会应激下，个体由于缺乏适当的应对技巧，均会导致下丘脑-垂体 -肾上腺轴激活，进而引起血皮质醇浓度增加，生长素及性激素浓度减少，进一步导致排卵障碍，雌孕激素失调，表现为月经紊乱。四、遗传因素临床上常见到一些病人的母亲或直系亲属也有类似的青春期功血病史，提示本病可能与遗传因素有关，但并无有力的研究证明。无排卵月经异常的出血原因1、假说一：激素学说雌激素撤退出血或突破出血，这是治疗中应用激素的理由。2、假说二：非激素学说内膜组织的不连续脱落，这也是刮宫也是种有效治疗方法的理由。免疫功能改变功血患者的血清免疫球蛋白浓度呈较低
18、水平，以 IgM 最为明显，这可能提示：1、营养缺乏，机体免疫力下降；2、药物抑制了免疫功能：功血患者久治不愈，可能因药物服用不当，而引起免疫功能的抑制；3、功血的诱因可能与某些影响免疫能力的因素有关，如精神紧张，环境和气候改变，劳累，营养不良或代谢紊乱等。中医学从整体观念出发，从七情、饮食、劳伤、生活、环境、地理、气候等因素、体质因素、它病影响，多因素说明功血的诱发原因，这一点我们在现代医学中也能感受得到，对这一观念的接受和发展。临床表现对月经的描述上，Fraster 等人提出月经的四个关键要素和三个等级：1、月经规律性：不规则，规则，缺如2、月经频度：频发，正常，稀发3、经期持续时间：延长
19、，正常，缩短4、经量：多，正常，少青春期功血大多为无排卵功血，主症：缺如规律，频率无常，经量难估，持续时长，不能自止。兼症：1、贫血及贫血引起的症状，如头晕乏力，气促心悸，下肢水肿，不欲饮食，多梦失眠等2、下腹坠胀（盆腔充血） 、乳房肿痛，情绪波动等。体征：盆腔检查一般属于正常，可见子宫较肥大且质软，两侧有时可有轻压痛，可有卵巢的囊性增大，部分患者可见有男性毛发分布。实验室检查：血常规，凝血功能，激素检查（包括 HCG） ，盆腔超声，诊刮。需要说明的是激素中 HCG 应是慎重，病房中频繁出现 13-16 岁左右的引产患者应提醒我们青春期的女性也会有丰富的性经历；激素中的 E2 可以有个预测指导
20、作用，如果接近正常可以诱发排卵的水平，则预后较好，而过低或过高，使治疗也许都较为棘手。诊刮不易轻行，但年龄并不是否认内膜癌发生的原因，10 几岁的小孩也会发生，这取决于雌激素持续刺激内膜增殖的时间，如果药物治疗无效，量又不多，病程较长者，应考虑给诊刮以明确内膜有无病变。在哈医大学习时，曾碰到过一例，超声示内膜异常，遂谈清病情，切开处女膜行诊刮术，病理见内膜不典型增生，给予治疗后，又行修补术。与监护人的有效沟通非常重要。诊断定义是诊断的基础，生理病理是治疗的前提。急诊病人，根据定义用排除法诊断，在随诊中确诊；非急诊病人，直接诊断。功血贵在诊断，确诊后，内分泌治疗效果确切，而顽固出血者，尤其按正规
21、治疗者效果差者，应请会诊，明确诊断，如生殖器结核、血液病或恶性肿瘤等。诊断过程1、问病史：应仔细询问用药史，如不正规的性激素治疗，有的患者回去吃药，吃三天停二天，或者不按时按量用药，自行加减，我自己的一个患者就是如此，嘱咐服用安宫黄体酮五片，自己认为太多，只吃一片，这样就很难起到预期的效果，而患者却告诉另一个医生我吃了药，但是没有效果。也有些患者吃中药，有的患者来说，前一个医生开了药吃后，血一直就没停过，问吃的什么药，已经不能刻，拿来说明书，原来是益母草丸，医嘱吃三天，一天三次，一次一丸，但患者自己觉得不够，回去不停地吃，一次吃两丸，一天三次，连续吃不停，这个能血停就怪啦。近期体重变化的情况也
22、是一个重要的信息，这也是不孕症当中应该要问的，有时我们可能会忽视这个问题。有的人养尊处优，不注重生活饮食规律，使体重在短期内增长幅度很大，脂肪积累，也会使内分泌失调，这在 PCOS 的患者中也许更为多见。注重心理问题的咨询。2、体格检查：应注意生长发育情况 ，脂肪分布，有无泌乳，有无脾肿大，有无出血倾向。应常规行妇科检查。3、选择适宜和灵敏有效的诊断方法：如超声，诊刮，宫腔镜等4、激素检查鉴别诊断1、妊娠并发症：先兆流产、难免流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、胎盘息肉、胎盘部位的复旧不良2、生殖系统肿瘤：内膜癌、外阴肿瘤 、卵巢颗粒细胞瘤3、感染 ：子宫内膜炎、附件炎4、其它良性盆腔疾病：阴道损伤、重度的阴道炎、异物、宫颈息肉、内膜 息肉、盆腔动静脉瘘等5、医源性异常子宫出血：性激素治疗、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝剂、IUD的放置等6、甲减：因 E2 和 LH 水平低，引起不排卵
