1、 申请受理号 医 疗 广 告 审 查 申 请 表医疗机构名称： （盖章）申请单位名称： 经 办 人 （电 话 ）： 申 请 日 期 ： 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门法 定 代 表 人（主 要 负 责 人 ）医疗机构执业许可证登记号身 份 证 号校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式 医疗机构类别诊疗科目床 位 数 接诊时间联系电话 邮 编发布媒体类别影 视 广播 报纸 期刊户 外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音）秒1、医 疗 机 构 执 业 许 可 证 副 本 原 件 及 复 印 件 。2、医
2、疗 广 告 成 品 样 件 表 。3、经 办 人 及 法 人 身 份 证 复 印 件 。提交申请材料目录经办人 身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章）年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 第一名称地 址机构类别 执业许可证登记号医疗机构情况 法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别影 视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3
3、、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时提交本文书一份， 电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。受理意见 受理人： 年 月 日审核意见 签字： 年 月 日领导审批意见按照医疗广告管理办法第三、四条有关规定， 经审查，发布该医疗广告。（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字： 年 月 日证明文号（豫）医广【20 】第 - - 号办理结果送达人： 年 月 日经领人： 年 月 日办 理 须 知一 、填 写 要 求请 用 钢 笔 填 写 ，字 迹 清 楚 ，不 得 涂 改 、空 项 。申 请 审 核 中 各 项 内 容 要 实 事求 是 ，填 报 有 虚 假 者 ，责 任 自 负 。二 、材 料 要 求申 请 医 疗 广 告 审 查 ，除 填 写 申 请 表 外 ，还 应 当 提 交 下 列 材 料 ；1、医 疗 机 构 执 业 许 可 证 副 本 原 件 及 复 印 件 ，复 印 件 应 当 加 盖 核 发 其 医疗 机 构 执 业 许 可 证 的 卫 生 行 政 部 门 公 章 ；2、医 疗 广 告 成 品 样 件 。电 视 、广 播 广 告 可 以 先 提 交 镜 头 脚 本 和 广 播 文 稿 ；3、其 他 。三 、办 理 时 限自 受 理 之 日 起 20 日 内 。
