1、类医用射线装置监督检查技术程序单 位 基 本 情 况1 单位基本信息单 位 名 称 ： 兰 州 市 安 宁 堡 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心 法 定 代 表 人 （ 或 负 责 人 ： 李 延 电 话 ： 7663718 单 位 地 址 ： 甘 肃 省 兰 州 市 安 宁 区 （ 县 ） 沙 井 驿 镇 （ 乡 ） 河 涝 坡 1 号 ，邮 政 编 码 ： 730070 联 系 人 ： 阿 登 古 丽 电 话 ： 18993106696 传 真 ： E-mail: 辐 射 安 全 许 可 证 号 ： 甘 环 辐 证 A1396 许 可 种 类 与 范 围 ： 使 用 类 射 线 装
2、 置 2 辐射安全与防护辐 射 安 全 与 防 护 管 理 机 构 名 称 ： 辐 射 安 全 与 防 护 小 组 负 责 人 ： 李 志 勇 学 历 ： 本 科 专 业 ： 电 话 ： 辐 射 工 作 人 员 数 量 ： (其 中 ： 取 得 相 应 级 别 培 训 合 格 证 人 数: 1 在 有 效 期 内 人 数 1 ）(其 中 ： 个 人 剂 量 监 测 人 数 ： 1 )3 放射源及射线装置在 用 放 射 源 ： 总 数 / 枚 ， 其 中 I 类 / 枚 ， II 类 / 枚 ， III 类 / 枚 ， IV 类 / 枚 ， 类 /枚 。废 旧 放 射 源 ： III 类 及 以
3、 上 / 枚 ， 处 理 计 划 及 资 金 落 实 情 况 ： / ； IV 类 及 以 下 / 枚 ， 未 知 活 度 / 枚 ； 处 理 计 划 及 资 金 落 实 情 况 ： / ； 在 用 射 线 装 置 ： 总 数 1 台 ， 其 中 I 类 / 台 ， II 类 / 台 III 类 1 台 。4 管理系统应用情况辐 射 工 作 单 位 信 息 是 否 录 入 管 理 系 统 ： 无 信 息 是 否 准 确 、 完 整 ： / 。单 位 盖 章 或 负 责 人 签 字: 填 写 日 期 : 。类医用射线装置监督检查技术程序程序编号 ：Y Z3-1 版 本号 ：N o.3类医用 射
4、线装置监 督 检查技术 程 序1监督检查 目的类射线 装置中 的 医用 X 射线 机的数 量和种类 较多， 主 要用于医 学成像诊 断 ， 对人 体和环 境 的潜在 危 险对较小 ， 对这类 单位进行 监督 检 查 ， 主 要 验 证 屏 蔽 防 护 的 效 能 和 管 理 是 否 满 足 国 家 相 关 标 准 的要 求。2检查程序 适用范围本程序适 用于使 用 类射线 装置中 的 医用 X 射线 机的生 产、使用 场所的监 督检 查 。3引用标准 和文件（1 ） 医用 X 射 线 诊断受检 者放射 卫 生防护标 （ GB 16348）（2 ） 医用 X 射 线 诊断卫生 防护标 准 （G
5、BZ 130） ；（3 ） 医用 X 射 线 诊断卫生 防护监 测 规范 （G BZ 138） ；（4 ） X射线计 算机 断层摄影 放射卫 生 防护标准 （ GBZ 1654监督检查 内容 监督检查 的具体 内 容见监督 检查表 。5监督检查 意见 核 实上 次检查 意见的 落实 及改进 情况， 提出 本次检 查中存 在的 问题和意见 。类医用射线装置监督检查技术程序 类 医 用 射 线 装 置监 督 检 查 表1 X 射线机基本信息2 辐射安全防护设施与运 行序 号 检 查 项 目 设计 建造 运行 状态 备注1* 隔室操作或防护屏 2* 观察窗防护 3* 门窗防护 4* 候诊位设置合理或
6、有合适的防护 5 辅助防护用品 6 通风设施 7* 入口处电离辐射警示标志 8*A 场 所 设 施入口处机器工作状态显示 9* 个人剂量计 10B其 它灭火器材 注： 加* 的项目是 重点 项， 有 “设 计建 造” 的 划， 没有的 划 “运 行状 态” 未见异 常的 划，不 正常 的没 有的 划 ；不适 用的 均划 /。 不能 详尽的 在备 注中 说明 。X 线机型号：YZ-20G高频X光机 生产厂家：江苏扬州康泰有限公司生产厂家和销售单位是否一致， 如不一致，销售单位名称和持证情况 ：一致 销售 并维 修调 试 单位 应持 有 使 用 类射 线装 置的 许可证类医用射线装置监督检查技术程
7、序3 管理制度序 号 检 查 项 目成 文 制度执 行 情况 备注1 A 综合辐射安全管理规定 2 操作规程 3B 场所 设 施辐 射 安 全 和防 护 设施 维 护维 修 制 度（ 包 括 机构人员、维护维修内容与频度） 4 监测方案 5C 监 测 监测仪表使用与校验管理制度 6 辐射工作人员培训/再培训管理制度 7 辐射工作人员个人剂量管理制度 8D 人 员X 线诊断中受检者防护规定 9 E应急 辐射事故应急预案 4 法规 执行 情况检查结果序号 检查内容有/是 无/否 备注1 许 可证 持证单位的名称、 地址、 法定代表人是否进行了变更/ /1.1如有：变更后是否办理许可证变更手续 /
8、/持 证 单 位 是 否 改 变 或 超 出 所 从 事 活 动 的 种 类 或 者范围/ /1.2如有：是否按原申请程序重新申领许可证 / /持证单位是否有新建、 改建、 扩建生产、 使用 设施或者场所/ /1.3如有：是否按原申请程序重新申领许可证 / /许可证是否在有效期限内 1.4如超出：是否办理许可证延续手续 / /类医用射线装置监督检查技术程序检查结果序号 检查内容有/是 无/否 备注2 环 评 持证单位是否有新建、 改建、 扩建使用设施或者场所/ /2.1相应的环境影响登记表是否备案 / /3 监 测3.1 工作区域和环境辐射水平测量档案 3.2 个人剂量监测记录 4 射 线装
9、置管理 4.1 射线装置台帐 5 辐 射安 全设施 管理 5.1安 全 防 护 设 施 维 护 与 维 修 工 作 记 录 （ 包 括 检 查 项目、检查方法、检查结果、处理情况、检查时间、 检查人员） 6 事 故与 事件 / /是否有辐射事故 6.1辐射事故是否按规定报告 / /7 人 员 管理7.1 辐射工作人员上岗前培训/再培训档案 8 辐 射安 全自查 8.1 定期辐射安全自查 8.2 年度评估报告 5 上次 检查 改进情 况 已完成:类医用射线装置监督检查技术程序未完成（说明理由：6 存在 的主 要问题1) 无年度评估报告；2) 无 监测方案，无监测仪表使用与校验管理制度，无 工作区域和环境辐射水平测量档案；3) 无通风设施；4) 无 辐 射 信 息 管 理 系 统 ；5) 无年度评估报告检 查 日期 检 查人 员签字 被 检单 位代表 签字 类医用射线装置监督检查技术程序
