1、卫生监督协管辖区单位名册社区（乡镇）名称: 单位名称 详细地址 类别 从业人数 负责人 联系电话 备注填写说明：1.类别栏填写行业类别。2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号） ，并标明卫生许可期限（或执业许可证期限） 。卫生监督协管案件转交单违法单位名称 地址法人代表（负责人、业主）姓名 电话经营项目 许可项目主要违法事实卫生监督协管员意见签字：日期：卫生监督协管机构负责人意见 签字：日期：卫生监督局分管负责人意见 签字： 日期：备注：此表一式两份，一份留存备案，一份交卫生监督局。卫生监督协管信息报告登记表机构名称： 序号 发现时间 信息类别 信息内
2、容 报告时间 报告人注：1.信息类别：公共场所卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血） 。2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。卫生监督协管巡查登记表机构名称 年度序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注注：对公共场所卫生、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容） 。公共场所单位卫生监督信息汇总表填报单位（章）： 统计时限： 饮用水 卫生许可证发放情况 (份) 量化分级管理等级评定情况单位数职工总数(人)从业人员数(人)持健康合格证明人数(人)集中空
3、调通风系统 合计集中式供水二次供水分质供水分散式供水其他有效卫生许可证(份) 合计 新发 变更 延续 注销 合计 A 级 B 级 C 级 D 级单位类别(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)总计 a住宿场所 b沐浴场所 c游泳场所 d美容美发场所 e其他 g填报日期： 填报人员（签字）： 单位负责人（签章）：填 报 说 明该表用于反映某地区经卫生行政许可的公共场所经营单位的相关情况。填报说明如下：一、单位类别：根据公共场所卫生法规、标
4、准等规定，将公共场所分为住宿场所等六大类。从事多个公共场所经营项目的单位，其所属的“单位类别”按最主要的经营项目填报。二、单位数：指统计时限内持有效卫生许可证的公共场所经营单位数。同一公共场所经营者（注册地址为一个） ，在两个以上（含两个）地点从事同一类公共场所经营活动的，分别申领了两个以上（含两个）卫生许可证，单位数填报为“1” ，卫生许可证份数按实际的发证数量填报。三、职工总数：指统计时限内公共场所被监督单位的在职职工总人数。四、从业人员数：指统计时限内职工总数中直接为顾客服务的人员数，包括新参加工作和临时参加工作的人员。五、持健康合格证明人数：指统计时限内从业人员中持有效健康证明的人员数
5、。六、集中空调通风系统：指有集中空调通风系统的公共场所经营单位数。七、饮用水：指供应不同类别饮用水的公共场所经营单位数。同一公共场所供应多种类别的饮用水时，以其主要供应的饮用水类别填报。供应桶装水的计入“分质供水”栏内；不供应饮用水或供应其他类型饮用水的计入“其他”栏内。八、有效卫生许可证：指统计时限内公共场所卫生被监督单位持有有效卫生许可证的份数。九、卫生许可证发放情况：本年度的“新发” 、 “变更” 、 “延续” 、 “注销”四栏的分类填报按卫生部卫生行政许可管理办法 （2004 年第 38 号部长令）等 规 定 执 行 。 其 中 注 销 ： 指 统 计 时 限 内 卫 生 行 政 部
6、门 根 据 卫 生 部 卫 生 行 政 许 可 管 理 办 法 （ 2004 年 第 38 号 部 长 令 ） 等 规 定 ， 依 法 应 当 注 销 的 卫生 许 可 证 份 数 。十、量化分级管理等级评定情况：指统计时限内被监督单位的公共场所卫生监督量化分级管理评定的信誉度等级情况。十一、逻辑关系：列：（2）（3）（4） ；（6）（7）（8）（9）（10）（11） ；（12）（1） ；（13）（14）（15）（16）（17） ；（18）（19）（20）（21）（22） ；（12）（5） ；（12）（19）（20）（21） ；（6）（12）（1）如果（1）为 0，则（2）（22）均为 0。行
7、：abcde f g生活饮用水卫生监督信息汇总表填报单位（章）： 统计时限： 水源水类型 消毒方式卫生许可证发放情况(份)单位数职工总数(人)从业人员数(人)持健康合格证明人数(人)日供水能力(万吨)供水人口数(万人)地面水地下水氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他有效卫生许可证(份) 合计 新发 变更 延续 注销单位类别(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)农村集中式供水城镇二次供水学校供水填报日期： 填报人员（签字）： 单位负责人（签章）：填 报 说 明
8、该表用于反映某地区在统计时限内经卫生行政许可的供水单位的有关情况。 一、单位总数：指统计时限内持有效卫生许可证的集中式供水单位和二次供水单位总数。同一单位（注册地址为一个） ，在两个以上（含两个）地点从事供水活动并分别申领了两个以上（含两个）卫生许可证，单位数统计为“1” ，卫生许可证份数按实际的发证数量统计。二、有效卫 生 许 可 证 ： 指 统 计 时 限 内 供 水 单 位 持 有 有 效 卫 生 许 可 证 的 份 数 。三、卫生许可证发放情况：本年度的“新发” 、 “变更” 、 “延续” 、 “注销”四栏的分类填报按卫生部卫生行政许可管理办法 （2004 年第 38 号部长令）等 规 定 执 行 。 其 中 注 销 ： 指 统 计 时 限 内 卫 生 行 政 部 门 根 据 卫 生 部 卫 生 行 政 许 可 管 理 办 法 （ 2004 年 第 38 号 部 长 令 ） 等 规 定 ， 依 法 应 当 注 销 的 卫生 许 可 证 份 数 。四、逻辑关系：列：（2）（3）（4） ；（14）（1） ；（15）（16）（17）（18）（19） ；（15）（7）（8） ；（15）（9）（10）（11）（12）（13）如果（1）为 0，则（2）（19）均为 0。
