1、第二篇 呼吸系统疾病,第九章,慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）,学时数：2学时,讲授目的和要求,掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点掌握慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施,讲授主要内容,概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查鉴别诊断治疗,概 述,1、概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变 肺血管阻力升高 肺动脉压力升高 右心室肥厚 扩张,右心衰竭一系列表现,2、流行病学,
2、我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差严重危害人民身体健康,病因（Etiology),支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases)胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases)肺血管疾病(lung vascular diseases)其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome),发病机制（Pathogenesis),肺动脉高压(pulmonary artery hypertension)的形成功能性因素(
3、functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等,肺血管收缩、阻力增加,血清H+增高,肺动脉高压,缺氧性肺血管收缩的体液因素,花生四烯酸 酯氧化酶 环氧化酶（COX） 白三烯 前列腺素 收缩血管 PGF2 PGE、PGI2 缩血管 扩血管,发病机制肺动脉高压的形成,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎症,肺泡内压,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、阻力增加,肺动脉高压致反复肺血管栓塞,肺小动脉血
4、管炎,肺泡毛细血管受压,肺泡毛细血管床减损,血管管腔狭窄、闭塞,肺动脉高压,发病机制肺动脉高压的形成,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性RBC,醛固酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,发病机制肺动脉高压,显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg,发病机制（Pathogenesis),心脏病变(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调,发病机制（Pathogenesis),其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害,临床表现,肺、
5、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）,临床表现代偿期,主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有P2亢进 和三尖瓣区收缩期杂音,临床表现失代偿期,呼吸衰竭心力衰竭各种并发症的表现,失代偿期呼吸衰竭,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸困难紫绀精神神经症状,失代偿期心力衰竭,主要为右心衰竭、体循环淤血表现劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,体征,右心室肥厚表现：1、剑突下心脏搏动或心音增强2、活动后心悸3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等右心室扩大衰竭表现：1、相对
6、性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈3、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水,失代偿期并发症,肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血,肺性脑病,由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。,是肺心病死亡的首要原因,辅助检查,X线胸片检查心电图超声检查,辅助检查X线检查,急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm右心室肥大征,右心室增大，肺动脉段突出，双肺门增大，透亮度增高,右下肺动脉干扩张，其横径 15mm横径与气管横径之比
7、值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征,心电图检查,肺 型 P 波,心电图检查,电轴右偏,心电图检查,RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1,电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波,超声检查,右室内径20mm 右室流出道30mm,超声心动图检查 1、右心室流出道内径(30mm)2、右心室内径(20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大,实验室检查,动脉血气：可出现PaO2 、PaC O2 、 PH血常规：RBC和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择,诊断,有慢支、肺气肿等基
8、础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。,鉴别诊断,冠心病(coronary atherosclerotic heart disease)风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular heart disease)原发性心肌病(primary cardiomyopathy),鉴别诊断冠心病,常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主,鉴别诊断风湿性心瓣膜病,常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除
9、三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别,鉴别诊断原发性心肌病,全心增大无 慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断,治疗,急性加重期 缓解期,治疗急性加重期,原 则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭,治疗急性加重期,控制感染：感染是最常见诱因经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,治疗急性加重期,通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 关键治疗措施排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插
10、管或气管切开建立人工气道氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用,治疗急性加重期,3.控制心力衰竭,利尿剂强心剂血管扩张药,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药,治疗急性加重期,利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量、短疗程的利尿剂,优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出,治疗急性加重期,强心剂：因耐受性差、易心律失常；宜小剂量（1/2至1/3）、作用快排泄快静脉用药、掌握指征常用药物：洋地黄类药物毒毛花甙K、西地兰应用指针：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者,治疗急性加重期,血管扩张药：顽固性心力衰竭者试用,优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,治疗缓解期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。,预防,戒烟积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教改善大气污染,复习思考题,哪些疾病可以引起慢性肺源性心脏病？试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？,
