1、第三篇 循环系统疾病,高血压诊断与个性化治疗（Hypertension diagnosis and personalized treatment）,概述病因发病机制病理临床表现体格检查实验室检查诊断标准危险分层鉴别诊断治疗,主要内容,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。,高血压的诊治现状,根据全国普查结果，我国15岁以上居民高血压患病率达11.26%，患病人数达1.6亿。调查表明
2、人群对高血压的知晓率：44.7%，治疗率：28.2%，控制率仅8.1%高血压患者与理想血压者相比，心脑并发症发生率成倍增高(比值倍数见表)国内外统计材料表明，血压降低10/5mmHg，总的心脑血管事件将减少1/3,病 因,一遗传因素 父母患高血压，子女患高血压达46%，有60%患者有家族史。二环境因素 饮食：摄入钠盐过多（6g/d，国人平均达到13.9g，如果口味重的超过20g），含有较高的饱和或不饱和脂肪酸、蛋白质，酒精量（50g/d，=饮酒的浓度饮酒的量 0.8）三其他因素 体重指数(BMI) 正常为18.5-24，2428为超重，28为肥胖，和/或腰围男90厘米(2尺7寸)，女80厘米(
3、2尺4寸) 避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。细胞膜离子转运异常,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。肾脏：肾小球纤维化
4、、萎缩，以及肾动脉硬化。视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。,临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。,体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,并发症,高血压危象：因紧张
5、、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。,脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。,体 格 检 查,正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数、腰围、检查眼底、观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈
6、动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层,高血压水平的定义和标准,注：1、若患者的收缩压与舒张压分属
7、不同级别时，则以较高的 分级为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,易患高血压的高危人群的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI2428kg/ (正常为18.5-24)，和/或腰围男90厘米，女80厘米；长期膳食高盐；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）；,血压测量标准方法,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。至少安静休息5分钟。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3，袖带下缘应在肘弯上 2-3cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数
8、取柯氏音第V时相。相隔1分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。,自测血压,推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压有利于提高患者治疗依从性。自测方法：连续自测血压7天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后6天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。,动 态 血 压,使用符合国际标准（BHS或AAMI）的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值 130/80 mmHg ，白昼平均值135/80mmHg ，夜间
9、平均值 125/75 mmHg ，正常情况下，夜间血压比白昼血压平均值低10%20%。,影响高血压预后的危险因素,高血压危险程度分层,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,高 血 压 的 治 疗,治疗目标 健康教育 进行监测管理 药物治疗 治疗随访,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是：血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者
10、的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,健康教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式：减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。减少高血压危险
11、因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,高血压分级管理内容,降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。,高血压药物的作用和分类,利尿药肾上腺素受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂 肾上腺素能神经元阻断药低剂量复方制剂血管扩张药中枢性降压药,药 物 治 疗 原 则,1、 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 2、 为了有效地防止
12、靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而持续24小时作用的药物。 3、 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,利尿剂,利尿剂治疗高血压首选噻嗪类，尤其对老年和或伴有心功能不全的患者，常作为基础降压药，或单独应用治疗轻度高血压。但应注意长期应用带来的不良反应，如代谢紊乱(糖耐量降低、高尿酸血症、痛风)、血脂的改变(血清胆固醇、甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低)、性欲减退以及电解质紊乱(低血钾)等 1 主要作用于髓袢升支皮质部及远曲小管段的利尿降压药,属中等强度利尿剂。(1)氢氯噻嗪(H
13、CT，双氢克尿噻)以往治疗剂量25-50mg日，最近强调小剂6.25-12.5mg日可单用或合用，属一线药。2)吲哒帕胺(寿比山，纳催离)扩张周围血管，降低血压；有利尿作用，其作用部位类似HCT，每日服药一次,维持量2.5mg/日。,2 主要作用于髓袢升支粗段的利尿降压药，属强利尿药 呋塞米(furosemide，速尿)其利尿作用迅速强大，相对短暂，视病情可口服或注射，主要用于高血压急症。口服后20-30分钟起作用，20-40mg/次，每日l-2次；肌肉或静脉注射20-40mg/次，2-5分钟开始利尿。 3 主要作用于远曲小管及集合管的利尿降压药。属留钾利尿药，低效利尿药。(1)氨苯蝶啶(tr
14、iamterene) 50mg次，l-3次日或100mg次，l-2次日 (2)螺内酯(spironolactone)：与醛固酮有类似的化学结构，两者在远曲小管和集合管细胞内竞争醛固酮受体，40-120mg日，分l-2次口服。主要用于原发性或继发性醛固酮增多引起的高血压。,肾上腺素受体阻滞药,受体阻滞剂是抗高血压治疗的一线药物，受体阻滞剂与利尿剂配伍是治疗轻、中度高血压广泛采用的方案。受体阻滞剂口服起效较慢，降压效果肯定。对高血压合并冠心病、高心输出量的高血压，年轻人、心率快、高肾素性高血压患者可作为首选药物。,受体阻滞剂计量,非选择性l、2受体阻滞剂： 普萘洛尔30-90mg bid or t
15、id选择性1受体阻滞剂比索洛尔 2.5-10mg qd 美托洛尔 50-100mg qd 阿替洛尔12.5-50mg qd or bid 倍他洛尔 5-20mg qd,受体阻滞药,1受体是参与血管活动的重要受体之一，几乎所有血管都含有1受体高血压病人的1受体介导的血管收缩作用常有增强，因此1受体拮抗药是治疗高血压的重要药物之一。非选择性受体阻滞剂如酚妥拉明除用于嗜铬细胞瘤患者外，一般不用于治疗高血压。,受体阻滞药,1受体阻滞剂哌唑嗪(prazosin)是常用的1受体阻滞剂之一。口服时易吸收，约30分钟起效。另外有特拉唑嗪、多沙唑嗪一般用法为首剂0.5mg/日，应在睡前服用，若无不良反应，每隔2
16、-3日增加1mg，逐渐调整剂量使血压得到满意控制。哌唑嗪的推荐剂量范围为2-20mg日，剂量达到20mg以上降压作用不再增加。,、肾上腺素受体阻滞药,拉贝洛尔(1abetalol)是水杨酸胺衍生物，它兼有1受体和受体拮抗作用。口服吸收良好，生物利用度为70，血浆蛋白结合率50，达峰时间为1-2小时，血浆半衰期为3-4小时，它具有“首过效应”，进入体内后大部分在肝代谢用于中、重度高血压，老年高血压者使用安全。口服100-200mg/次，34次/日。,血管紧张素转换酶抑制药ACEI,ACEI是抗高血压的一线药物，单用ACEI可使50的轻、中度高血压得以纠正。如分别与其它药物合用，如钙通道阻滞药、肾
17、上腺受体阻滞药、利尿药，可使90的轻中度高血压得以控制，尤其是利尿药可加强病人对ACEI的敏感性。产生降压作用时，压力感受器及心血管反射不受影响。,根据化学结构将ACEI分为三类,(1)含巯基化合物：卡托普利(开博通)(2)含羧基化合物：依那普利(依那宁) 贝那普利(洛丁新)， 培多普利(雅施达) 西拉普利(一平苏) (3)含次磷酸基类: 福辛普利(蒙诺) 基本作用:即与ACE活性部位的Zn2+结合，使酶失活。,ACEI适应证与禁忌证：,ACEI适应于：(1)高肾素型、正常肾素型高血压；(2)合并心衰患者；(3)作为一线药也适用于各类原发性高血压；(4)肾移植后高血压。禁忌证：(1)过敏者；(
18、2)双侧肾动脉狭窄、孤立性肾动脉狭窄；(3)血液或骨髓疾患；(4)活动性肝炎或肝病；(5)高钾血症和严重肾功能损害；(6)妊娠初期。,ACEI不良反应：,严重的不良反应罕见，病人一般耐受良好，对代谢无不良影响，并可改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性。(1)低血压(2)咳嗽：约5-20的患者出现干咳，一般在开始用药后7日至6个月之间发生，有时需停药，一旦停药，几日内咳嗽消失。可能与肺内缓激肽、P物质和或前列腺素增多所致。,(3)高钾血症(4)急性肾衰(5)皮疹：偶见斑状丘疹(6)味觉障碍,可恢复，可能与巯基有关(7)中性白细胞减少(8)对胚胎的潜在危险，妊娠忌用。(9)血管神经性水肿可能与缓激肽蓄
19、积有关，停药可迅速消失。,钙通道阻滞药(calcium channel blocker，CCB),1选择性钙通道阻滞药:双氢吡啶类: 硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等苯硫氮卓类: 如地尔硫卓等苯烷胺类: 如维拉帕米等2非选择性钙通道阻滞药:包括芬地林、桂利嗪等,CCB的适应证,(1)高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化以及周围血管病变者(2)老年高血压，尤其是低肾素性高血压(3)作为基础药与受体阻滞药、利尿药、ACEI等联用治疗中、重度高血压。 CCB是高血压一线药物对于心功能不全尤其是收缩功能不全者，由于CCB有负性肌力作用应慎用或不用,CCB作为治疗高血压药的优
20、点,对中枢无抑制作用很少引起体位性低血压对糖代谢、脂代谢等无影响三代双氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平降压有效而作用时间长维拉帕米尤其缓释制剂对应激状态降压有独特作用,CCB的相对禁忌证：,对于心功能不全尤其是收缩功能不全患者，由于钙拮抗剂有负性肌力作用故应慎用或不用硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速患者，短效硝苯地平慎用于舌下含服迅速降压。维拉帕米类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞患者，也不宜与受体阻滞剂联用,血管紧张素受体拮抗药,血管紧张素(Ang )是迄今已知的最强的内源性收缩血管因子之一已肯定的AT1受体的效应包括：血管收缩，释放激素和促进细胞增殖几乎所有Ang的血管效
21、应均经AT1受体介导，因此特异的AT1受体拮抗剂可选择性的完全阻断Ang 的血管收缩效应，常用ARB制剂有氯沙坦(科素亚)、繲沙坦（代文）,氯沙坦(Losartan),氯沙坦具有良好的抗高血压、抗心肌肥厚、抗心衰、保护肾脏、利尿排钠、排尿酸等作用。对轻中度原发性高血压患者，氯沙坦(50mg日，100mg日，150mg日，单次口服)用药5日后，血压明显下降。维持量需50mg日氯沙坦不引起咳嗽及血管神经性水肿。氯沙坦对伴有房颤房扑房速的高血压病患者效果更加。,血管扩张药,1肼屈嗪(hydralazine)以及双肼屈嗪能直接松弛小动脉平滑肌。该药可引起反射性心率增快，心输出量增加，临床上多与其它药并
22、用。2硝普钠(sodium nitroprusside)硝普钠能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌、降低血压、减轻心脏前后负荷，降低心肌的耗氧量。静脉用药适用于高血压急症，包括高血压危象、高血压脑病和恶性高血压等,中枢性降压药,1可乐定(clonidine)，又名可乐宁。使心率减慢，每搏排出量降低，心输出量减少，血压下降，有中等偏强降压效果可用于中度及重度高血压。对脑和冠脉供血不足或有抑郁史病人慎用。静脉滴注可治疗高血压危象。 口服剂量0.075-0.15mg次，3次日。肌内或静脉注射0.15-0.3mg次。,2甲基多巴(methyldopa)在脑内肾上腺素能神经元中代谢转化为-甲基去甲肾上腺素，
23、激活中枢突触后膜a2受体，中枢交感神经冲动受抑制。降压时，肾血管阻力降低尤为明显，但不减少肾血流量和肾小球滤过率，无水钠潴留，血中肾素活性也降低。用于肾性高血压或伴肾功能不良高血压。,肾上腺素能神经阻断药,利血平(reserpine)能耗竭肾上腺素能神经末梢囊泡内递质，使交感冲动传递受阻，血管扩张，血压下降。口服降压起效慢，作用温和、持久。适用于轻中度早期高血压。 口服开始0.125-0.5mg分2次服，l-2周后改用维持量：0.125-0.25mg日,抗高血压药的联合应用,药物治疗高血压的原则：用最小的剂量获得 最大疗效，最小不良反应用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物，降压谷峰比值
24、大于50%用低剂量单药治疗疗效 不够时，采用两种或两种以上药物联合治疗。使90以上患者舒张期血压降至90mmHg以下，70的患者必须采用联合用药。联合用药可减少了血压降低的代偿反应；可减轻剂量相关性的不良反应。联合使用作用相加的药物时使血压降低的幅度大约是单一药物时的2倍。,抗高血压药的联合配伍,-阻滞剂+利尿剂ACEI(ARB)+利尿剂CCB+-阻滞剂ACEI(ARB)+CCBCCB+ACEI(ARB)+利尿剂,降压药物的个体化治疗,大量随机化临床试验均已明确 ，各年龄段（ 80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、 阻滞剂、 ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同
25、样得益，尚有待研究。 冠心病：稳定性心绞痛首选阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用 阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,心力衰竭：症状少者用 ACEI 和 阻滞剂；症状多的可将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。降压应缓慢、平稳，多选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。 ACEI利尿剂联合用药可减少30%脑血管事件的再次发生。,糖尿病高血压：要求将血压降至130 / 80 mmHg 以下 ，因此常须联
26、合用药，噻嗪类利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ；ACEI 对 型糖尿病，ARB对型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾功能衰竭：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。,顽固性高血压,定义：应用非药物治疗加上包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性
27、高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂(1受体阻滞剂),高血压急症（高血压危象）,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压220mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症的分类 1 高血压脑病 2 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 3 高血压合并颅内出血/蛛血 4 急性肾功能
28、衰竭合并严重高血压 5 高血压合并急性左心衰/肺水肿 6 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 7 急性主动脉夹层动脉瘤 8 子痫 9 嗜铬细胞瘤,高血压危象的治疗,治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、可乐宁等需要立即降压治疗，但并不需要降至正常范围以阻止或减少靶器官损害） 控制性降压； 合理选择降压药物； 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿 降压药。,需立即降压治疗的高血压急症,高血压脑病和主动脉夹层：需紧急降压，将血压稳定于160/100mmHg为宜，首选硝普钠，20g/min开始视血压和病情可逐渐增至200300g/min，对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸甘油
29、，副反应较少，其次可选用二氮嗪、拉贝洛尔等。嗜铬细胞瘤危象：可选用酚妥拉明510mg静注使血压降至180/110mg可减量改口服药维持。,老年高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；收缩压高，舒张压不高；体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 / D 参考建议15 7 观察15-179 7 试用小剂量利尿剂18 7 初始小剂量降压药150 老年降压治疗,根据经济情况考虑降压药物（每片药价格）,几分钱 几角3元钱35元 5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号 国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平 左旋氨氯地平复方降片 安内真阿替洛尔 拜心同,治疗后随访,谢谢！,THE END,
