1、安全管理学习材料2011 年第 1 期 总第 29 期 2011-01-12编辑单位：江苏永钢集团安全生产管理处 内部资料 注意保存棒材三厂张开善右小腿烫伤事故一、事故发生的经过情况2011 年 1 月 9 日凌晨 00：00，棒材三厂乙班接班，全线停产整车。当时生产的钢材品种为 HRB40016 螺纹钢，生产工艺为三切分轧制。00：25 分左右，整车完成开始生产，0：42 分左右，热检工张开善走上冷床入口处的齿条板上，等钢筋从裙板上翻下后，用专用铁棒将钢筋压停。钢筋压停好后，张开善将铁棒放回工具摆放处，然后取出铁钳及游标卡尺，去检验齿条板上成品钢筋的几何尺寸，突然裙板上窜出一根钢筋，击中了张
2、开善的右小腿，钢筋头子插入其右小腿踝骨以上的小腿部位。事故发生后，张开善被送往张家港市中医院进行治疗。二、事故的伤害程度经张家港市中医院诊断：该事故造成张开善右小腿贯通烫伤。根据企业职工伤亡事故分类 （GB6441-86）和集团公司 工伤事故报告、调查和处理规定：本次事故的伤害程度构成轻伤。三、事故的原因分析通过对事故现场的勘察、现场录像的回放及对相关人员的询问，认定该起事故属于责任事故，事故发生的原因有：（一） 、事故发生的直接原因张开善在测量钢筋时，站在冷床入口的齿条板上，其位置处于冷床入口保护板的保护区域以外；钢筋从成品轧机出来之后，由于冷却水等的原因，造成钢筋头子弯曲，经过冷床入口处时
3、偏离方向，从裙板上窜了出来，钢筋头子扎在正在进行测量工作的张开善右腿上。（二） 、事故发生的间接原因1、安全生产管理基础薄弱。2010 年 12 月 10 日，棒材三厂在吊运出格钢筋的过程中，精整工张建伟的右脚被夹在钢丝绳和出格钢筋之间，导致其右脚拇趾被夹断。时隔一个月，2011 年 1 月 9 日，棒材三厂又发生一起轻伤事故。从这两起事故的调查情况来看，均存在管理制度落实不到位、岗位作业指导书执行不力、员工安全生产意识淡薄等问题。分厂 2010 年 5 月投产至今，安全管理人员更换频繁，先后共计有 4 人，工作交接等存在漏洞，安全基础管理台帐不全，员工安全教育和培训不到位。2、员工安全生产意
4、识不强。在本次事故中，张开善作业前，没有对作业环境进行确认，缺少安全防范的意识。从录像的回放中可以看出，事故发生前，张开善在压停钢筋后测量第一根钢筋时，其站的位置离铁护板比较近，还处在铁护板的保护半径范围之内，但他在测量第二和第三根钢筋时，脚步向远离铁护板的方向上习惯性地移动了两步，从而使他整个人暴露在危险的区域内。周围员工互保联保的意识也不强，对张开善的行为没有及时进行提醒和制止。3、作业现场安全防护不到位。根据现场勘察发现，在轧制 16 螺纹钢时，由于是三切分轧制，有 3 根钢筋同时从裙板翻下到齿条板上，和两切分轧制相比就存在一定的不稳定性，偶尔会有其中一根在运行过程中因头部弯曲而窜出裙板
5、。分厂在这方面的防护措施不到位，铁护板下方空间较大，没有给员工提供一个安全的作业环境；张开善的事故发生在 1 月 9 日，而在 1 月 8 日凌晨的5：00 开始，乙班在当班生产过程中已经处理过类似的钢筋窜出来的情况，班组和分厂没有引起足够的重视，从工艺、技术及设备防护上消除事故隐患。4、 岗位作业指导书和实际操作上存在“二张皮”现象。 热检工岗位作业指导书中“作业时不得站在铁护板以外”的规定，在测量成品钢筋时，张开善没有按照指导书的要求站在铁护板后面的安全位置，而是站在裙板的边缘，而且其向外移动两步使自己完全暴露在危险的地方，方才被后面过来的钢筋烫伤。另外作业指导书中还要求：“在钢筋从裙板上
6、翻下后，用专用铁棒将钢筋压停停在距离铁护板 3050cm 的地方，站在安全位置后，用卡尺对其进行测量” ，而在查看事故录像时发现，钢筋压停的位置距离铁护板均比较远，在 1 米以上，导致热检工无法站在铁护板上进行测量。调查过程中了解到，热检工站在齿条板上测量钢筋是非常普遍的现象。齿条板区域不是安全的地方，除了存在灼烫的危险之外，还存在因齿条的运动和表面的凹凸不平会导致绊倒等危险情况。从以上分析可以看出，分厂的岗位作业指导书还很不完善，书面上写的是一套，而实际作业的又是另外一套。四、事故的整改措施1、加强安全标准化建设。对照冶金企业安全标准化考评办法 （轧钢单元）及江苏永钢集团安全生产工作导则等标
7、准规范，大力开展安全标准化建设。对本单位的安全基础管理、生产工艺及物料、设备设施、作业环境等进行逐一分析和整改，进一步提高安全标准化管理水平。2、针对此次事故，利用班前、班后会和安全活动日在分厂全体员工中间开展安全教育工作。组织员工进行学习讨论，增强员工的安全意识，避免类似事故再次发生。要求全体员工在作业前一定要先进行安全确认，消除安全隐患；作业过程中密切注意观察周围的作业环境，发现隐患及时整改，不能整改的要及时上报。3、学习 2011 年员工安全生产协议书中的附件二：永钢集团联保互保小组成员考核内容及考核标准 。要求全体员工在作业时一定要发挥联保互保作用，相互提醒，共保安全。4、在裙板和齿条
8、板中间增加一块悬空导引板和一块延伸防护板。这样在钢筋从裙板翻下时，就会顺着导引板滑至热检工作业段面的前面齿条板上；同时防护板也会挡住飞出的弯头钢筋保证员工的人身安全，消除事故隐患。5、完善作业指导书的修订和培训工作。和相关职能部门进行沟通，完善作业指导书的修订和职能部门的签字审核工作，使之尽快定稿受控。加强作业指导书的培训工作，提高员工岗位生产技能，熟悉岗位异常识别现象、处理流程和控制措施。各单位、部门要充分吸取本次事故的教训，强化安全生产管理基础，同时对作业指导书的可操作性及执行情况进行检查，进一步完善作业指导书、规范员工操作行为；另外要以本次事故为典型案例，对所属全体员工进行教育，增强员工安全意识，避免类似事故再次发生。
