1、南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表- 1 -监督注册登记号： 市 政 基 础 设 施 工 程 监 督 申 报 表工程名称 三桥增压泵站工程 工程地点 南京市浦口区西江路 南京市市政公用工程质量安全监督站制南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表- 2 -南京市市政公用工程质量安全监督站：我单位建设的 三桥增压泵站 工程按照国务院建设工程质量管理条例 、 建设工程安全生产管理条例和有关规定，现到你站申请办理工程监督手续，请予注册登记。建设单位（盖章）： 年 月 日联系人： 联系电话：审查意见：监督员：年 月 日审查意见：监督员：年
2、 月 日审查意见：监督员：年 月 日监督站审查意见审查结论：监督分站负责人： 年 月 日一、工 程 概 况南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表- 3 -中标（合同）价： 4620.002 万元1、道路；2、排水；3、桥涵；4、隧道；5、污水处理；6、供水；7、燃气；8、防洪；9、河道；10、集中供热；11、泵站；12、地下停车场；13、公共场站；14 城市照明；15、垃圾处理；16、其他 工程规模： 10 万吨/天1、新建；2、扩建；3、改建 基础类型：建筑物：综合楼为桩基础，其余为条形基础；构筑物：整板基础。工程类型1、政府投资项目；2、非政府投资项目；3、
3、外资项目地基类型： 天然地基计划开工日期 2013 年 10 月 16 日计划竣工日期 2014 年 8 月 11 日工程数量清水池 2 座、增压泵房；综合楼、配电间、营业所、次氯酸纳间及机修车间）土建及水电安装、城市水处理工程、消防工程实际开工日期 2013 年 10 月 16 日工程概况办理监督手续时工程形象进度次氯酸钠间及机修车间基坑开挖完成，增压泵房基坑开挖完成。申报需要说明的情况:南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表- 4 -二、申 报 资 料序号 申报资料名称 文件（证书、合同）号 办理日期1 项目立项批文 浦发改字（2010）48 号2 工程规划
4、许可证 地字第 3201112010113603 施工图设计文件审查合格证（批准书）4 施工中标通知书 BPK110002-05SG5 监理中标监理通知书6 施工承包合同 BPK110002-05SG7 监理委托合同8 安全责任保证书9 危险性较大分部分项工程清单申报资料10 其它需提交的文件注：建设单位在监督告知之前，应将完整施工图文件及电子版提交监督联系人。南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表- 5 -三、建设各方责任主体基本情况登记表名 称 南京市浦口区建设发展有限公司地 址 南京市浦口区江浦街道兴隆路 9 号资质等级 资质证书号法人代表 王军 联系电话
5、 13952034041项目负责人 诸鑫星 联系电话 15951020520建设单位机构组成名 称 江苏省地质工程勘察院地 址 南京市安德门宁丹路十一号资质等级 甲级 资质证书号 100017-kj法人代表 施春华 联系电话勘察单位项目负责人 张安银 联系电话名 称 上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司地 址 上海市杨浦区中山北路二路 901 号资质等级 工程设计综合资质甲级 资质证书号 A131000017法人代表 汤伟 联系电话 021-21299999设计单位项目负责人 谢进 联系电话 021-51298208南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表-
6、6 -名 称 理工大学工程兵工程学院南京工程建设监理部地 址 南京市白下区光华门外海福巷 1 号资质等级 甲级 资质证书号 E181000302-4/3法人代表 陈一飞 联系电话 025-80821418总监理工程师 韩正庆 联系电话 15920529759现 场 监 理 机 构 人 员 基 本 情 况序号 姓名 年龄 学历 专业 职 称 岗 位 证书号1 韩正庆 43 本科 路桥 工程师 总监理工程师 910004542 徐勇 39 本科 工民建 工程师 安全监理 001791163 姜进 50 本科 电力 高工 设备专监 000183284 陈峰 33 大专 给排水 工程师 土建专监 11
7、044505 马丞 26 中专 管理 助工 现场监理 0900666 朱袁 32 中专 管理 助工现场监理见证员06068192010JZ01397 阙小明 26 中专 建筑施工 技术员 现场监理 10139998 陈亮 24 中专 建筑施工 技术员 现场监理 1119500监理单位南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表- 7 -名 称 中铁上海工程局有限公司地 址 上海市闸北区江场三路 272、278 号 10 层资质等级 市政壹级 资质证书号 A1104131010866-6/2法人代表 荣树森 联系电话 02160768233技术负责人 高锦林 联系电话
8、02160768589姓 名 李瑞峰 联系电话 18655566956项目经理 资质等级 市政公用工程一级 证 书 号 沪建安 B（2012）1062696项目技术负责人 孙东晓 证 书 号 G3433000019质 量 员 钱传运 证 书 号 ZLH-120152安 全 员 陈小欢 证 书 号 沪建安 C（2012）1084048项目主要管理人员配备情况序号 姓 名 年 龄 学 历 专 业 职 称 岗 位 证 书 号1 周如成 33 本科 工程管 理 工程师 副经理 234041102202 陈小欢 31 本科 安全管 理 助理工程师 安全员沪建安C（2012）10840483 谷开厚 38
9、 中专 建筑施 工 施工员 施工员 SGH-1202954 常仁存 36 大专 物资管 理 助理工程师 材料员 CLH-1200885 刘瑾 41 本科 施工测 量 助理工程师 测量员 政测字 0034126 陈德军 36 大专工业与民用建筑工程师 土建工 程师 234041102217 苏岚 40 本科 给排水 工程师 给排水工程师 Z34041100748 乔灏 53 中专 电气工 程 工程师 电气工 程师 Z3404110133施工单位9 刘利川 33 大专 工程机 械 工程师 机械工 程师 Z3433040013南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表-
10、8 -南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表- 9 -名 称地 址资质等级 资质证书号法人代表 联系电话技术负责人 联系电话姓 名 联系电话项目经理 资质等级 证 书 号项目技术负责人 证 书 号质 量 员 证 书 号安 全 员 证 书 号项目主要管理人员配备情况序号 姓 名 年 龄 学 历 专 业 职 称 岗 位 证 书 号123456789施工单位10南京市市政基础设施工程监督档案（2013 版） NJSZ1：监督申报表- 9 -申 报 须 知一、申报程序：1 、 建 设 单 位 在 开 工 前 ， 应 向 南 京 市 市 政 公 用 工 程 质 量 安 全
11、 监 督 站 （ 以 下 简 称 “市 政 监 督 站 ”） 申 报 质 量 、 安 全 监 督 ， 申 报 表 一 式 三 份 ， 本 表 以 标 段 为 单 位 ， 每 增 加 一 个 标 段 则 增 加 一 份 申 报 表 。2、 申 报 监 督 时 ， 所 提 交 的 申 报 资 料 应 为 原 件 并 携 带 复 印 件 。3、 在 领 取 施 工 许 可 证 或 开 工 报 告 前 办 理 完 监 督 注 册 （ 登 记 ） 手 续 。4、 单 位 工 程 如 有 单 独 招 投 标 的 分 部 工 程 ， 应 单 独 办 理 监 督 注 册 （ 登 记 ） 手 续 。5、 按 财
12、 政 、 物 价 等 部 门 核 定 的 标 准 ， 缴 纳 工 程 质 量 、 安 全 监 督 费 用 。6、 监 督 站 在 办 理 工 程 监 督 注 册 （ 登 记 ） 后 ， 发 出 建 设 工 程 监 督 通 知 书 。二、填报说明： 1、 建 设 单 位 按 本 表 的 要 求 ， 逐 项 填 写 。 内 容 应 真 实 、 齐 全 。2、 建 设 单 位 须 加 盖 法 人 章 ， 各 质 量 责 任 主 体 单 位 名 称 填 写 全 称 。3、 地 基 类 型 ： 天 然 地 基 、 复 合 地 基 （ 如 ： 深 层 搅 拌 桩 、 挤 密 桩 、 碎 石 桩 、 石 灰
13、 桩 ） 等 。4、 基 础 类 型 ： 桩 基 础 、 条 基 、 整 板 基 础 、 独 立 基 础 、 箱 型 基 础 等 。5、 办 理 监 督 手 续 时 工 程 形 象 进 度 ： 未 开 工 、 桩 基 、 基 础 、 主 体 、 装 饰 装 修 、 已 完 工 等 。6、 办 理 监 督 手 续 时 工 程 已 经 开 工 的 ， 应 如 实 将 工 程 的 形 象 进 度 在 “申 报 需 说 明 的 情 况 ”一栏 中 填 写 清 楚 。7、 “建 设 各 方 责 任 主 体 基 本 情 况 登 记 表 ”要 认 真 、 准 确 、 清 楚 地 填 写 。 “施 工 单 位 ”栏 若 有分 包 单 位 ， 除 填 写 总 包 单 位 外 ， 还 应 填 写 分 包 单 位 。8、 表 格 不 够 填 写 的 可 添 加 附 页 。
