1、105.06.15 1 國立交通大學優秀博碩士生出國短期研究獎學金 (2016 臺灣人才躍昇計畫 )申請書 一、基本資料表 序號 （國際處 填註） 民國 年 月 日 中文姓名 請自行 插入 最近 2個月內正面半身脫帽 照片檔案 (不接受另外 粘貼照片 ) 英文護照姓名 性別 男 女 出生日期 民國 年 月 日 學號 電子信箱 聯絡電話 (0 ) 行動電話 聯絡地址 （郵遞區號： ） 永久電話 (0 ) 戶籍 地址 （ 郵遞區號： ） 現 就讀 院 /所 _院_系 /所 年級 碩士班 _年級 博士班 _年級 研究主題 境外 研究 學校與 單位 境外 研究單位指導教授 交大指導教授 _院 _系 /
2、所 _教授 出國 研究 期程 _年 _月 _日至 _年 _月 _日 必繳交 文件 出國短期研究獎學金申請書 (研究計畫表 、同意聲明書 ) 境外 指導教授邀請 函 校內指 導教授彌封之推薦函 其他有利審查文件 (限三項 ) (選要 ) 105.06.15 2 學術單位 審核 本人保證以上所填寫之內容完全正確且真實 ， 如有造假，學校將有權取消本人申請資格 申請人簽章 / _年 _月 _日 本人同意推薦該生申請短期研究計畫。 指導教授簽章 / _年 _月 _日 本人同意推薦該生申請短期研究計畫。 所屬 研究 所所長 簽章 / _年 _月 _日 本人同意推薦該生申請短期研究計畫。 所屬學院院長 簽
3、章 / _年 _月 _日 本人同意推薦該生申請短期研究計畫。 頂尖大學計畫辦公室 簽章 / _年 _月 _日 備 註 一、 受補助人應於 回國後 1 個月內繳交登機證存根及經雙方指導教授審核通過之成果報告 。 二、 出國研究期程須與 國外指導教授 邀請函上日期相符。一旦錄取則不可更改期程， 否則須 重新 提出 申請。 三、 同一申請案 受補助人已獲得國際處及其他 政府 單位之 出國 補助者，不得再依本辦法 受領 補助 。 (ex.科技部千里馬計畫 ) 四、 申請件請送至 頂尖大學計畫辦公室 ，交由 張嘉玲小姐收件 。 五、 以上資料如有變更， 請 盡速通知國際事務處承辦人郭芝瑜，電話 :03-
4、5712121 #31257， Email: joycecykuonctu.edu.tw。 105.06.15 1 二、出國短期研究計畫表 (以 中文書寫， 不超過 A4 二 頁為限 ) (1) 此次前往之境外 研究機構 的 計畫主持人及 研究團隊介紹 : (2) 此行短期研究 內容簡述 及預期目標 : 105.06.15 2 (3) 申請人 或其指導教授， 與 此次前往之境外 研究機構 的 計畫主持人 ， 學術交流合作經歷 介紹 (如共同發表之學術論文 等等 ): 注意事項 1. 所有資料請勿裝訂，依序排列後以迴紋針或長尾夾固定即可。 2. 報名表請以電腦打字列印 (字體 :12，字型 :標
5、楷體 ) 。105.06.15 3 出國短期研究 同意聲明書 本人 ，為國立 交通 大學 學院 系 /所，博士 碩士班 年級學生 （學號： ） 。 於 學年 至 (請填國家 ) _(請填 校名） 進行 出國短期研究 。 立同意書 人同意恪守 國立交通大學 學生 出國 短期 研究獎學金辦法 中提及之 相關規定 、學生須知與義務 ； 立同意書 人 亦同意 於 出國研究 期間遵守下列事項， 並自 負一切責任 及義務 ， 特立此同意書為證。 針對以下幾點聲明，本人願遵守並自負一切責任： 一、 本人於出國短期研究期間非交換生身分，且 保有 本 校學籍。 二、 出國短期研究期間恪遵本校及對方學校所在地之相
6、關法規 ，並不得做出有損兩校校譽之情事。 三、 本人在出國期間應自負外地生活照顧及法律責任。 四、 研究 結束後 ，本人將 準時返 台 ，不得有滯留國外之情形 ；並 於回國後準時 繳交 結案資料 。 五、 本人同意國際處將心得 報告 上傳至網頁，與本校同學分享出國短期研究 經驗，並提供相關諮詢及必要資訊。 本人未申請及未領取本校其他單位或 我國政府所資助之 補助 (ex.科技部千里馬計畫 )，系所提供之工作費不在此限。 本人已申請 /已取得其他出國 補助，為 _(獎學金 )， 已 /將 於 _(日期 )公布。 。 此致 國立交通 大學國際 事務處 立同意書人 ： (親簽 ) 中華民國 年 月 日
