1、 天津大学 学生 家庭经济情况调查表 （第一联） 学院 ： 专业 ： 学号： 本科 高职 研究生 学生基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号 政治面貌 户口类型 城镇 农村 毕业高中 （新生填写） 班主任姓名： 手机： （新生填写） 家庭主要成员基本情况 家庭所在地详细地址： 邮编： 家庭电话： 姓 名 与本人关系 出生年月 工作（学习）单位 职业 /职务 /职称 受教育程度 年收入（元） 健康状况 家庭类型 建档立卡贫困户 农村低保 农村特困救助供养 孤儿 烈士子女 父母残疾 本人残疾 农村五保户 城市低保 单亲 父母丧失劳动能力 父母患大病 低收入家庭 不属于以上类型 家庭经济情
2、况相关信息 家庭人口 共 人， 劳动力人口共 人 家庭收入主要来源 ， 当年各种收入总计 元 ，家庭失业 人口共 人； 负债情况（注明原因和金额） （负债 不包含助学贷款） 学费来源 家庭收入； 非家庭成员资助； 非助学贷款类借款； 助学贷款； 家庭 提供的 生活费 元 /月 赡养 情况 （在世 ） 祖父母： 人；外祖父母： 人；其他： 人 父亲兄弟姐妹数： 人 （ 在世的人数） 母亲兄弟姐妹数： 人 （ 在世的人数） 住房类型 自建楼房；自建平房；商品房；经济适用房；福利房； 借住亲戚朋友房屋；租房；其他 住房面积： 平方米 家庭电器及交通工具 冰箱；电视；洗衣机；电脑； 空调 ；机动车（类
3、型 价值 万 ）； 家庭所在地是否贫困县： 否 是（国家级 省级） 家庭突发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾 害、突发大病等，写明家庭突发的 时间、 情况 和 损失） 家庭困难 主要原因 本人意愿 是否申请国家助学贷款 是 否 是否 愿意 参加勤工助学 是 否 本人承诺以上所填内容真实 无误，并予以认可 ，如不真实，本人愿意承担相应后果 。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 村委会（居委会）意见 以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保 家庭 是 否 经办人 签字 ： 联系电话： （盖章） 年 月 日 乡镇 、街道 意见 以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否
4、 经办人 签字 ： 联系电话： （盖章） 年 月 日 天津大学 学生 家庭经济情况调查表 （第二 联） 学院 ： 专业 ： 学号： 本科 高职 研究生 学生基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号 政治面貌 户口类型 城镇 农村 毕业高中 （新生填写） 班主任姓名： 手机： （新生填写） 家庭主要成员基本情况 家庭所在地详细地址： 邮编： 家庭电话： 姓名 与本人关系 出生年月 工作（学习）单位 职业 /职务 /职称 受教育程 度 年收入（元） 健康状况 家庭类型 建档立卡贫困户 农村低保 农村特困救助供养 孤儿 烈士子女 父母残疾 本人残疾 农村五保户 城市低保 单亲 父母丧失劳动能
5、力 父母患大病 低收入家庭 不属于以上类型 家庭经济情况相关信息 家庭人口共 人， 劳动力人口共 人 家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，家庭失业人口共 人； 负债情况（注明原因和金额） （负债 不包含助学贷款） 学费来源 家庭收入； 非家庭成员资助； 非助学贷款类借款； 助学贷款； 家庭 提供的生活费 元 /月 赡养 情况 （在世 ） 祖父母： 人；外祖父母： 人；其他： 人 父亲兄弟姐妹数： 人 （ 在世的人数） 母亲兄弟姐妹数： 人 （ 在世的人数） 住房类型 自建 楼房；自建平房；商品房；经济适用房；福利房； 借住亲戚朋友房屋；租房；其他 住房面积： 平方米 家庭电器及交通工具
6、冰箱；电视；洗衣机；电脑； 空调 ；机动车（类型 价值 万 ）； 家庭所在地是否贫困县： 否 是（国家级 省级） 家庭突发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明 家庭突发的 时间、 情况 和 损失） 家庭困难 主要原因 本人意愿 是否申请国家助学贷款 是 否 是否 愿意 参加勤工助学 是 否 本人承诺以上所填内容真实 无误，并予以认可 ，如不真实，本人愿意承担相应后果 。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 村委会（居委会）意见 以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人 签字 ： 联系电话： （盖章） 年 月 日 乡镇、街道 意见 以上情况是否
7、属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人 签字 ： 联系电话： （盖章） 年 月 日 天津大学 学生 家庭经济情况调查表 （第三 联） 学院 ： 专业 ： 学号： 本科 高职 研究生 学生基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号 政治面貌 户口类型 城镇 农村 毕业高中 （新生填写） 班主任姓名： 手机： （新生填写） 家庭主要成员基本情况 家庭所在地详细地址： 邮编： 家庭电话： 姓名 与本人关系 出生年月 工作（学习）单位 职业 /职务 /职称 受教育程度 年收入（元） 健 康状况 家庭类型 建档立卡贫困户 农村低保 农村特困救助供养 孤儿 烈士子女 父母残疾 本人残疾
8、农村五保户 城市低保 单亲 父母丧失劳动能力 父母患大病 低收入家庭 不属于以上类型 家庭经济情况相关信息 家庭人口共 人， 劳动力人口共 人 家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，家 庭失业人口共 人； 负债情况（注明原因和金额） （负债 不包含助学贷款） 学费来源 家庭收入； 非家庭成员资助； 非助学贷款类借款； 助学贷款； 家庭 提供的生活费 元 /月 赡养 情况 （在世 ） 祖父母： 人；外祖父母： 人；其他： 人 父亲兄弟姐妹数： 人 （ 在世的人数） 母亲兄弟姐妹数： 人 （ 在世的人数） 住房类型 自建楼房；自建平房；商品房；经济适用房；福利房； 借住亲戚朋友房 屋；租房；其
9、他 住房面积： 平方米 家庭电器及交通工具 冰箱；电视；洗衣机；电脑； 空调 ；机动车（类型 价值 万 ）； 家庭所在地是否贫困县： 否 是（国家级 省级） 家庭突发情况 （如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的 时间、 情况 和 损失） 家庭困难 主要原因 本人意愿 是否 申请国家助学贷款 是 否 是否 愿意 参加勤工助学 是 否 本人承诺以上所填内容真实 无误，并予以认可 ，如不真实，本人愿意承担相应后果 。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 村委会（居委会）意见 以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人 签字 ： 联系电话： （盖章） 年 月 日 乡镇、街道 意见 以上情况是否属实 是 否 该生是否属于低保家庭 是 否 经办人 签字 ： 联系电话： （盖章） 年 月 日
