1、第号様式（第条関係、第条関係）平成 年 月 日新潟県知事 殿住 所氏 名 印（法人名称及代表者氏名）電話番号新潟県事業所取組状況報告書新潟県事業所取組状況、新潟県事業所表彰制度実施要綱第条第項及第条第項規定報告。名称登録番号所在地 連絡先（担当者） 担当部署： 氏 名：電話番号： E - mail：事業内容 事務所、機械設備等保有。業種（） 従業員数製造品出荷額売上高等環境取得状況 ISO14001 認証取得(取得年度 年度) 21 認証取得（取得年度 年度） 他（ ）地球温暖化対策取組事例参加使用実績等（参加使用場合記入）使用媒体：（使用状況分写真現物等部添付）数 量：使用期間：欄、該当内印
2、記入、又塗。 業種、別表（業種一覧表）最当番号選択、記入（複数可）。添付書類（両面印刷提出） 取組状況（削減実績、実施削減対策等） CO2 排出量算出（年分：取組年度分、基準年度分） 取組年度使用量関資料（月単位種類使用量、 又請求書写等）添付書類取組状況（削減実績、実施削減対策等）取組年度 平成年度設定削減目標（）二酸化炭素排出量削減 二酸化炭素排出原単位削減年度 基準年度（） 取組年度（）排出量(t) 削減量(t) 削減率(%) ()/二酸化炭素排出量削減実績二酸化炭素排出原単位削減削減目標場合記入。計画削減率(%) 原単位算定使用生産数量又建物延床面積等使用量密接関係項目名項目名：単 位
3、：年度 基準年度（） 取組年度（）数量( ) 原単位 / /削減率(%) ( / / ) (/) 二酸化炭素排出原単位削減実績二酸化炭素排出量削減削減目標場合記入。計画削減率(%) 項目 内容取組管理体制運用管理等対策（）実施二酸化炭素排出量削減対策等設備更新等対策（）項目 内容PDCA 実施工夫等他削減対策実施工夫等今後課題改善策等 各欄、記載場合別紙記載、内容別紙記載。別表（業種一覧表）業種 分類番号 業種 分類番号 業種 分類番号農業、林業 運輸業、郵便業 教育、学習支援業 漁業 卸売業、小売業 医療、福祉 鉱業、採石業、砂利採取業 金融業、保険業 複合事業 建設業 不動産業、物品賃貸 業 業 製造業 学術研究、専門技 術業 公務 電気熱供給水道業 宿泊業、飲食業 分類場合 情報通信業 生活関連 業、娯楽業 総務省；日本標準産業分類
