1、（六）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量（150 分）6.1.1（5 分）抽查 2 个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作 规程和服务规范的， 发现 1 处 2 扣分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，扣 1 分/处。6.1.2（5 分）抽查 2 个病房，护士长 1 人， 护士 2 人科室护士岗位责任制、 护士岗位职责、工作标准、岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣分 1 分人。6.1.3（5 分）抽查护理部护士管理和护士绩效考核制度。无制度扣 5 分，制度不完善，扣 2 分/ 项。
2、6.1.4（5 分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。开展优质护理服务的病房比例符合卫生部要求，检查方法：查看全院护士分布情况一览表，临床一线护士占 95%。不符合扣 5 分。6.1 贯彻落实护士条例和优质护理服务的相关要求，实施护理管理工作。（50 分）6.1.5（5 分）抽查 2 个病房，病房护士与实际病床总数比低于 0.4 扣 2 分/病房，（查 2011 年 7-8 月份期间一个月的排班表和病人数），ICU 实际床位与护士比未达到 1：2.53，扣 2 分（查 2011 年 7-8 月份期间一个月的排班表和病人数）。6.1.6（5 分）抽查 2011 年
3、 3 月 1 日6 月 30 日的医院护士工资、奖金情况一览表，护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，未实现护士薪酬分配合理和同工同酬的，扣 5 分（到医院财务或人事处索取资料）。6.1.7（5 分）查看护理部制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣 5 分， 计划欠落实扣 3-5 分，抽查 2 个病房各 1 名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，或培训计划欠落实扣 1-2 分。6.1.8（5 分）护理部定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查 2011 年 3 月 1
4、日6月 30 日期间患者调查问卷和护理部对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣 5分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现一处，扣 2 分。6.1.9（10 分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进。有压疮、跌倒等 护理安全管理制度，并实施；抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣 5 分，有记录但没有相应分析和改进措施的，扣分；护理部进行护理安全活动督查，并有记录；不符，扣 1 分。6.2.1 （10 分）医院领导定期行政查房、召开会议，院领导层面研究和协调解决护理工作方面的问题；查 2011 年以来院长办公会会议记录，没有相应记录
5、的，扣 10 分；未研究解决护理方面问题，扣 5 分；抽查 2 名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣 2 分/人。6.2.2（5 分）医院调动各方力量为护理工作的有效落实提供便利条件和有力保障。查看医院相关文件及资料。不符合扣 5 分。6.2.3（10 分）医院加大经费投入提高护士待遇，建立激励机制营造良好的职业氛围。查看相关资料及询问 2 名护士。不符合扣 5-10 分。6.2.4（10 分）建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局，抽查 2 个病房，医院消毒供 应中心能够为病房提供下收下送服务，不合格扣 5 分；使用的口服药品、静脉用药由医院统一配
6、送，病房用物品、仪器设备维修后勤上门服务每发现 1 处不合格，扣 1 分。6.2 贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（40 分）6.2.5（5 分）患者生活护理不依赖家属陪护或自聘护工，陪护率明显下降。抽查 2 个病房，不符合扣 2.5分/病房。6.3 严格按照 6.3.1 （5 分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无 细化 分级护理标准，扣 2 分；抽查 2 个病房护理分级的公示情况，未公示，扣 2 分/ 处。6.3.2（5 分） 病房实行责任制整体护理，责任护士负责患者的数量8 人；为患者提供全程护理服务。抽查 2 个病房护士长、护士各 1
7、 人对责任制分工方式的掌握情况。不掌握或掌握不清，扣 3 分/ 人。6.3.3（5 分）责任护士掌握病情、病情观察重点、治 疗要点、 饮食情况、健康指导体现专科内涵；基础护理、专科护理措施的落实。抽查 2 个病房各 2 名护士对所负责患者情况掌握情况，不掌握或掌握不清，扣 2 分/人；基础护理、专科 护理措施不落实， 发现一处扣 1 分。6.3.4（5 分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技 术要求等要素对护士进行合理分工，弹性、合理排班。抽 查 2 个病房的护士排班表；排班不合理扣 2 分。6.3.5（5 分）患者知晓责任护士、护士长，知 晓自己的护理级别和护理内容，并
8、对服务有评价。抽查 2 个病房，各 2 名患者对自己所患疾病情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，扣分 1 分/ 人。6.3.6（5 分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录， 实地检查 2 个病房各 2 名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每 发现 1 处 ，扣 1 分。医院实施优质护理服务工作标准（试行），扎实开展优质护理服务（60 分）6.3.7（10 分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路 护理等。抽查 2 个病 房各 2 名患者保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，扣 3 分/处。6.3.8（5 分）了解患者对护理工作的反映。抽查 2 个病区自测患者满意度调查记录。工作不落实扣 5 分，患者有投诉、意见未作相应反馈，扣 1 分/项。6.3.9（10 分） 护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素， 对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查 2 个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣 5 分/病房，有绩效考核制度和激励措施，但未落实，扣 1 分/处。6.3.10（5 分）简化护理文件书写，护士每班书写时间不超过 30 分钟。抽查 2 个病房查看护理记录、病房交班等记录，不符合要求扣 2.5 分/病房。
