成都市城镇职工基本医疗保险 定 点 零 售 药 店 申 请 书 申请单位 _ 申请时间 _ 成都市劳动和社会保障局统一印制 药店名称 所有制形式 法人代表 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 营业执照号 机构代码 药品经营许可证号 GSP 认证号 单位开户银行及帐号 人员构成 药学技术人员数 高级职称： 中级职称： 初级职称： 营业 人员数 其他人员数 合 计 经营范围 上年销售额 经营场所面积 企 业 申 明 本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵 守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提供虚假资料，本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 法人代表签字： 企业（盖章） 年 月 日 食品 药品 监督 管理 部门 意见 有无医药经营违规情况 区（市）县药监局（盖章） 年 月 日 市局意见： （印章） 年 月 日 物价 部门 意见 （印章） 年 月 日 医 保局意见 （印章） 法人签字 _ 年 月 日 劳动 和社 会保 障局 意见 （印章） 法人签字 _ 年 月 日
