1、 撤销 医疗器械 备案凭证 申 请 表 拟办企业名称： 拟法定代表人： 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制 撤销 医疗器械 备案 凭证 申报资料目录 1、医疗器械 备案 撤销 申请书 2、医疗器械 备案 撤销 申请表 3、医疗器械 备案凭证 原件 4、企业营业执照 复印件 5、企业撤销 决议文件 6、拟撤销 企业申报资料真实性的自我保证声明 撤销 医疗器械 备案 凭证 申请书 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局： 根据国务院医疗器械监督管理条例以及国家食品药品监督管理局医疗器械经营监督管理办法的规定，我单位经营原因不佳（或因其他原因），特申请 撤销 医疗器械 备案凭证 ，请审查批准。 企业名
2、称：重庆 XX 医疗器械有限公司（印章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 医疗器械 备案 撤销 申请表 企业名称 备案 编号 发证日期 组织机构 代码 经营方式 批发 零售 批零兼营 法定代表人 企业负责人 经营模式 销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 注销 撤销 原因 : 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年月日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 撤销 医疗器械 备案 凭证 审批表 医疗器械备案内容 企业名称 注册地址 法定代表人 质量管理人 企业负责人 仓库地址 经营范围 撤销 原因 经办人 根据医疗器械 监督管理条例和医疗器械经营监督管理办法规定，经审查，拟撤销 医疗器械 备案 凭证 。 经办人： 年 月 日 意见 年 月 日 申报资料真实性 自 我 保 证 声 明 本单位根据医疗器械监督管理条例和医疗器械经营监督管理办法的规定，保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。 法定代表人： 年 月 日
