1、机动车交通事故当事人事故事实形态确认书编号：事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生地点 路(大道、街 ) 路段（口）当 事 人 基 本 信 息说明： 甲、乙、丙代码按车辆在事故现场“由前往后”或“由左往右”的次序确定代码 驾驶员姓名 驾驶证号码 车型 车牌号 商业险承保公司 交强险承保公司 保案受理号 自行协商结果甲乙丙交 通 事 故 基 本 事 实 形 态（内选择打）甲 乙 丙碰撞部位车头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧碰撞部位车头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧碰撞部位车头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧第一联：甲 方事
2、 故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）： 事 故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）：事 故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）： 保险公司处
3、理意见： （盖章） 以上事实形态经各方驾车人确认属实无异议，如有虚假将依法承担法律责任。确认人签名：符合快处快赔条件，经查勘损失痕迹吻合，责任明确： 甲 电话 甲车负 责 乙车负 责 丙车负 责 乙 电话 不符合快处快赔条件，转驻服务中心交警处理 丙 电话 中国保险监督管理委员会安徽监管局 合肥市公安局印制服务中心地址：合肥市当涂路与双七路（东二环、北二环路）交口西北角 电话：05514455655机动车交通事故当事人事故事实形态确认书编号：事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生地点 路(大道、街 ) 路段（口）当 事 人 基 本 信 息说明： 甲、乙、丙代码按车辆在事故现场“由前往后”或
4、“由左往右”的次序确定代码 驾驶员姓名 驾驶证号码 车型 车牌号 商业险承保公司 交强险承保公司 保案受理号 自行协商结果甲乙丙交 通 事 故 基 本 事 实 形 态（内选择打）甲 乙 丙碰撞部位车头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧碰撞部位车头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧碰撞部位车头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧第二联：乙 方事 故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）： 事
5、 故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）：事 故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）： 保险公司处理意见： （盖章） 以上事实形态经各方驾车人确认属实无异议，如有虚假将依法承担法律责任。确认人签名：符合快处快赔条件，经查勘损失痕迹吻合，责任明确： 甲 电话 甲车负 责 乙车负 责 丙车负 责 乙
6、 电话 中国保险监督管理委员会安徽监管局 合肥市公安局印制不符合快处快赔条件，转驻服务中心交警处理 丙 电话 服务中心地址：合肥市当涂路与双七路（东二环、北二环路）交口西北角 电话：05514455655机动车交通事故当事人事故事实形态确认书编号：事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生地点 路(大道、街 ) 路段（口）当 事 人 基 本 信 息说明： 甲、乙、丙代码按车辆在事故现场“由前往后”或“由左往右”的次序确定代码 驾驶员姓名 驾驶证号码 车型 车牌号 商业险承保公司 交强险承保公司 保案受理号 自行协商结果甲乙丙交 通 事 故 基 本 事 实 形 态（内选择打）甲 乙 丙碰撞部位车
7、头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧碰撞部位车头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧碰撞部位车头 右前角 左前角车尾 右后角 左后角车身左侧 车身右侧第三联：丙 方事 故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）： 事 故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）：事
8、故 成 因逆向行驶变更车道或超车掉头、倒车或溜车跟车过近追尾前车转弯车未让直行车违反交通信号灯指示行驶违反车道导向箭头指示方向行驶违反减速让行或停车让行标志标线其他事故成因（以文字形式填入）： 保险公司处理意见： （盖章） 以上事实形态经各方驾车人确认属实无异议，如有虚假将依法承担法律责任。确认人签名：符合快处快赔条件，经查勘损失痕迹吻合，责任明确： 甲 电话 中国保险监督管理委员会安徽监管局 合肥市公安局印制甲车负 责 乙车负 责 丙车负 责 乙 电话 不符合快处快赔条件，转驻服务中心交警处理 丙 电话 服务中心地址：合肥市当涂路与双七路（东二环、北二环路）交口西北角 电话：05514455655
