1、第二节 牙列间隙概述牙列间隙可分为独立间隙及牙列散在间隙，独立间隙最常见为中切牙间间隙、也可表现为因乳牙脱落、恒牙阻生等造成局部间隙；散在间隙则可由于牙位异常（如不良习惯、牙周病、舌体过大等） ，牙数牙量异常（如先天缺失牙、过小牙） ，以及骨量异常增加（如颌骨发育过度）等因素单一或混合造成，受环境因素及遗传因素的影响。临床表现牙列中出现间隙，即为牙列间隙，若仅有一处间隙，则为独立间隙，超过一处则为散在间隙。诊断要点（一） 独立间隙1中切牙间间隙：临床中常见，造成的原因如下：中切牙间存在多生牙，此时间隙较大，拍摄牙片，确认多生牙，可明确诊断；由于越隔纤维位置异常、嵌入中切牙之间，此时间隙常不超过
2、 2mm，腭侧中切牙间龈乳头肥大，拍摄牙片，可见中切牙间牙槽嵴顶“V”形暗影，可明确诊断；由于唇系带位置较低，纤维嵌入中切牙之间，此时牵拉上唇，中切牙间龈乳头泛白，可明确诊断；由于恒牙胚压迫中切牙压根、在替牙早期可出现生理性中切牙间间隙，拍摄牙片并做临床检查排除其他可能性后，可明确诊断。2由恒牙阻生造成的独立间隙：由于萌出间隙不足、或牙胚位置异常、发育异常等因素，可造成萌出区域出现间隙。拍摄牙片可明确诊断。（二）散在间隙1牙位异常：由于牙齿位置异常，使得局部或整体牙弓周径增加，出现牙列间隙，具体原因如下不良习惯：舔牙、咬唇不良习惯所致的牙间隙多表现为前牙唇倾、前牙有散在间隙、前牙深覆 深覆盖，
3、磨牙关系异常。咬下唇不良习惯可导致后牙远中关系，下切牙舌倾甚至拥挤；咬上唇不良习惯可导致下前牙间隙、磨牙近中关系，可通过临床询问及观察获得相关信息，明确诊断。牙周病：牙周病所致者表现为前牙唇倾、伸长，前牙有散在牙间隙，有的病例可见到下前牙咬伤上龈，牙常伴有松动，拍摄牙片可见牙周病理性改变，即可明确诊断。舌体过大等软组织异常：临床少见，上下牙列出现散在间隙，做舌体检查时，可见舌体过大（见“一般检查”一节） 。2牙数、牙量异常：先天缺牙或龋坏：先天缺失牙所致的牙间隙，因缺牙部位不同，临床表现也不同。先天缺失牙部位以上侧切牙、切牙、双尖牙多见。切牙先天缺失导致邻牙移位，可见中线偏移，若上切牙先天缺失
4、，前牙可以出现浅覆盖或对刃 关系，甚至反 。下切牙先天缺失时，前牙常为深覆 深覆盖关系。临床也可见由遗传因素或其他因素造成的多数牙先天缺失。过小牙：常出现于上颌侧切牙，导致上前牙散在间隙，前牙浅覆合覆盖，有时可见第二双尖牙过小，此时近远中可出现间隙。3骨量异常增加当牙量正常而颌骨发育过度时，将出现散在间隙，这种情况多受遗传因素的影响。此外由于肢端肥大症等全身疾病所致的颌骨发育过度，也可出现较多散在的牙间隙，通过拍摄头颅侧位定位片，进行模型测量，可明确骨量异常的诊断。治疗原则及方案1. 中切牙间间隙：若存在多生牙，应尽早拔除，关闭间隙；若为越隔纤维或唇系带位置异常所致，应在关闭间隙、治疗结束时，
5、去除嵌入的越隔纤维或将唇系带位置升高；若为生理性间隙，暂不予治疗，观察。2. 恒牙阻生造成的间隙：根据阻生恒牙的自身发育情况、所处位置、对周围牙齿的影响决定是否保留。若牙根发育异常、所处位置不佳不易牵引到位、牙囊过大、已造成周围牙齿牙根轻度吸收，则需考虑拔除，余留间隙的处理参见“牙列缺损修复前的正畸治疗”一节；若无以上情况，可保留，则尽可能早的获得恒牙萌出所需间隙，待其萌出，若不能萌出，行开窗术，牵引使其萌出。3. 不良习惯：使患者尽早改正不良习惯，根据已形成的错合类型，参照相应章节进行治疗。4. 牙周病：在牙周治疗结束、牙周情况基本稳定后，利用固定矫正器内收上切牙，关闭间隙，详见“牙周病的正
6、畸治疗”一节。5. 舌体过大：有条件时，可考虑行舌体缩小的手术，否则只能将间隙集中，义齿修复。6. 先天缺牙或龋坏：临床设计取决于缺隙所在部位、大小与 关系。个别牙缺失的处理详见“牙列缺失修复前的正畸治疗”一节。多数牙缺失时，临床上常见邻牙的倾斜移位，对 牙过长，前牙深覆 等情况。正畸治疗中由于牙齿缺失较多，很难获得支抗。可采用固定矫治器与活动矫治器相结合的办法。活动矫治器上安放后牙义齿，使前牙深覆 打开，以利于在下前牙上粘着托槽。同时戴有义齿的活动矫治器可加强后牙支抗，防止关闭前牙散在间隙时后牙近中倾斜。待矫治完成以后，尽快安装义齿，既恢复美观和功能，又可保持矫治效果。7. 过小牙：当上颌侧
7、切牙过小，导致上前牙出现散在间隙时，若间隙量4mm，可考虑下前牙邻面去釉，上下前牙内收，关闭间隙，若间隙量4mm，应关闭中切牙间间隙，将间隙集中在侧切牙两侧，以后烤瓷冠修复。若下前牙过小，处理方式同上前牙。当双尖牙过小，双尖牙出现间隙时，临床常不予处理。8. 骨量异常增加合并/不合并过小牙：上颌骨发育过度，上前牙出现间隙：这类患者一般为安氏 1错合患者，常伴有上后牙内倾，若处于生长发育期，可利用口外力抑制上颌骨发育，同时扩弓并利用散在间隙内收前牙，上颌常不需减数治疗，由于上颌宽度扩展，下颌将自动前移，类磨牙关系将明显改善；若出现过小牙，处理方式同过小牙。下颌发育过度，下前牙出现间隙：这类患者为
8、安氏 III 类错合患者，若间隙量不大，且下前牙唇倾或直立，可通过内收下切牙解除前牙反合、关闭间隙；若间隙量较大或下前牙不宜内收，可将间隙集中，义齿修复；若出现过小牙，处理方式同过小牙。双颌发育过度，上下牙列出现间隙：若间隙量不大，可上下内收前牙，关闭间隙，永久保持；若间隙量较大，需集中间隙后，考虑义齿修复。【开】一、概述开 主要是上下牙弓及颌骨垂直向发育异常，上下颌牙在正中 位及下颌功能运动时无 接触。开 患者除高度、长度异常外，面部宽度显著减小，上下牙弓明显狭窄。病因主要为口腔不良习惯、下颌第三磨牙前倾或水平阻生、佝偻病及遗传因素。不良习惯所致开 其中常见的不良习惯为吐舌习惯，其形成的前牙
9、区开 间隙呈梭形，与舌的形态一致。此外，如伸舌吞咽、吮拇指、咬唇等均可造成前牙区开 ，咬物习惯(如咬铅笔等)可能在咬物的位置形成局部小开 。下颌第三磨牙前倾或水平阻生，推下颌第二磨牙向 方，使之高出 平面而将其余牙支开，同时常伴有舌习惯等因素，多见于全口多数牙无 接触的患者。佝偻病 严重的佝偻病患儿由于骨质疏松，提下颌肌群与降下颌肌群的作用使下颌骨发育异常，下颌支短、下颌角大、下颌角前切迹深，下颌体向下、后呈顺时针旋转，下颌骨发育异常形成开 畸形。有的患者在生长发育过程中，上颌骨前份呈向前上旋转，下颌骨呈向后下旋转的生长型，可能与遗传有关。二、临床表现 牙及牙槽：后牙萌出过多，后牙槽发育过度；
10、前牙萌出不足，前牙槽发育不足。牙弓：上下牙弓形态、大小、位置可能不协调，上颌矢状 曲线曲度增大，下颌矢状 曲线曲度平或呈反曲线。关系：磨牙可能呈中性 、远中 或近中 关系，前牙开 、前牙及前磨牙开 ，严重时不仅有前牙、前磨牙开 还可能伴有磨牙开 。颌骨：上颌形态可能正常或宽度发育不足，腭穹高拱，其位置向前上旋转；下颌骨发育不足，下颌支短、下颌角大、角前切迹深，下颌体向前、下倾斜度增大，下颌骨向下后旋转。面部：严重的开 患者呈长面形，面下 13 过长，微笑时露上前牙牙龈；同时 面宽度减小。功能损害：咀嚼功能及语音功能明显受损，且随着开 程度及范围的增大，功能降低更为严重，咀嚼肌张力不足。三、诊断
11、及分类(一)分类和范围分度：按上下切牙切缘间的垂直距离大小作为分度的标准将开 分为三度。I 度：上下切牙垂直分开 3mm 以内度：上下切牙垂直分开 35mm度：上下切牙垂直分开 5mm 以上范围：开 的范围可涉及前牙、前磨牙、磨牙，即前牙区开 ，前牙及前磨牙区开 ，前牙、前磨牙及磨牙区开 ，也有的患者仅为局部前牙或后牙区开 ；严重的开 患者可能仅为最后一对磨牙有 接触，这将严重影响患者口颌系统的功能，特别是咀嚼功能及语音功能将受到严重损害。(二)分析开 形成的病因和机制，明确畸形的性质，对治疗有指导作用。牙型：主要为牙及牙槽的问题，即前牙萌出不足，前牙牙槽发育不足或(和)后牙萌出过长、后牙牙槽
12、发育过度，面部无明显畸形，颌骨发育基本正常。骨型：骨型开 患者除牙及牙槽的问题外，主要表现为下颌骨发育异常，下颌支短、下颌角大、角前切迹深、下颌平面陡、下颌平面角(FH-MP)大，PP、OP、MP 三平面离散度大，Y 轴角大，下颌呈顺时针旋转生长型，后、前面高比(S-GoN-Me)小于 62，面下13 过长，严重者呈长面综合征表现，可能伴有上下前牙及牙槽骨的代偿性增长。四、治疗原则首先去除病因，根据开 形成的机制选择正确的治疗方法。1生长期儿童牙型开 ：多系不良习惯引起。混合牙列期可用活动矫治器加舌屏、腭刺改正不良习惯，如后牙萌出过多时可在后牙区加 垫以压低后牙；年幼儿童一般在破除不良习惯后，
13、上下切牙可以自行生长；如患者年龄较大，切牙不能自行调整时，可在开 的上下切牙上粘锁槽进行垂直牵引。恒牙列期如伴有牙列拥挤等其他畸形时，可用固定矫治器在矫治拥挤的同时改正开 ，必要时也可同时戴后牙 垫及破除舌习惯的装置并加强咀嚼肌的功能训练。骨型开 ：分析病因是否为缺钙所致佝偻病，如系全身因素引起的畸形则应配合补钙及全身治疗。生长早期患者除用前述矫治器外，应配合颏兜进行口外垂直牵引，口内矫治器的 垫应做得较高，以便刺激下颌髁突的生长和下颌支增长，引导下颌骨正常生长。2生长后期和成人牙型开 ：一般用固定矫治器矫治，必要时配合后牙的 垫以压低后牙。如伴有前牙前突、拥挤的患者，可采用拔牙矫治法，可选择
14、拔除牙弓中、后段的牙，如拔除 4 个第二前磨牙或 4 个第一磨牙让后牙前移、前牙向后移，后牙向前移后 间距离降低，下颌可能向上、前旋转，同时上前牙向后、下移动可减少前牙的开 度。此外还应注意破除不良习惯。如为第三磨牙阻生，其萌出力使第二磨牙抬高形成全口多数牙开 时，应即时拔除阻生的第三磨牙并压人第二磨牙使之回到正常位置，同时应加强咀嚼肌的肌力训练以矫治开 。一、轻度前牙开 畸形的矫治轻度前牙开 患者前牙垂直开 度较小，一般小于 3mm。 1上下颌前牙萌长不足或前部牙槽发育不足的患者 上下颌前牙高度不足，唇齿关系不良，上下切牙在自然放松情况下暴露过少，前牙轻度开 ，垂直开 度约 23mm，可通过
15、伸长上下前牙使上下前牙建立正常的咬合关系。一般采用上下颌前牙的垂直牵引，以轻力使前牙适当伸长，达到矫正前牙开 的目的。2上下颌前牙萌长正常或前部牙槽发育良好患者 该类患者前牙轻度开 ，唇齿关系良好。也可通过前牙的垂直牵引，代偿性伸长前牙，达到治疗开 的目的。3上下颌后牙过度萌出或后部牙槽发育过度的患者 该类患者前牙萌长或前部牙槽发育基本正常，一般可以通过压低磨牙的方法来治疗。压低磨牙的方法为： (1)采用上颌横腭杆，双侧磨牙带环，舌侧焊横腭杆，或者置放横腭杆插栓，横腭杆离开腭粘膜大约 25mm，利用舌肌的力量压低上颌磨牙。(2)采用高位头帽牵引。高位牵引头帽用颅顶作支抗，通过口外牵引力，使口外
16、力通过上颌第一磨牙的抗力中心上部，以压低磨牙，改善 平面，矫正前牙开 。高位牵引头帽每天戴用大约 10-14 小时，力量为每侧 300450g。(3)采用后牙 垫。后牙 垫覆盖过度萌长的后牙，咬合时仅后牙区的 垫接触，通过咀嚼压力，上下颌后牙都得以压低。有些患者可采用后牙 垫，配合垂直头帽牵引，压低磨牙效果会更明显。4上下 前牙过于唇倾的患者 上下颌前牙唇倾的开 患者，主要是因为单纯的牙因素造成，颌骨和牙槽骨无明显异常，可拔除四个第一双尖牙，通过内收上下前牙，来消除前牙开 ，建立正常的前牙覆 覆盖。二、中度前牙开 畸形的矫治中度开 患者垂直开 度为 35mm， 平面倾斜度较大，并常会伴有骨骼性
17、因素的异常，下颌平面角较陡，面下高增加，或者面后高减小。口腔内仅有磨牙有咬合接触，磨牙向近中倾斜。治疗此类开 畸形，应设法远中移动已经近中倾斜的牙齿，以改变倾斜的平面，矫治开 。拔牙考虑 中度前牙开 的矫治常需要拔除第三磨牙，为第二、第一恒磨牙的直立提供足够的间隙。拔除第三磨牙后，采用一定的矫治装置，使第一、第二恒磨牙产生远中倾斜移动的力，使磨牙直立。同时，拔除第三磨牙后，还可消除第三磨牙的阻生，排除了开 度进一步加重的因素。此外，拔除第三磨牙，还会减小直立磨牙的皮质骨阻力，更利于磨牙的直立，还能缓解后牙区的牙列拥挤。有些患者，需要拔除第二磨牙，以直立第一恒磨牙，然后将第三磨牙前移，但一定要防
18、止第三磨牙前移时产生近中倾斜。一般而言，对第二磨牙位置不好，后牙区拥挤明显的患者，才考虑拔除第二磨牙。除非第一恒磨牙为龋患牙，或者先天性发育不良，否则一般不拔第一恒磨牙。三、骨型、重度前牙开 畸形的矫正重度前牙开 的 平面严重倾斜，下颌平面角和下倾角平面陡峭，面下三分之一高度明显增加。为明显的骨性开 畸形，多表现为长面综合征。牙列中仅有少数牙齿咬合接触，磨牙多为类或者类 关系。上下颌前牙有代偿性伸长。此类开 畸形是典型的手术治疗的适应证，单纯的正畸治疗难以达到治疗目的，只能通过口正畸和正颌外科的联合矫治，达到矫正前牙开 、改善面形的目的。术前正畸治疗去代偿、排齐上下牙列，正颌外科手术移动骨块，矫治前后向、垂直向、左右向上下颌骨的不调，术后正畸再进行精细的 调整。
