1、 1 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位名称： (公章 ) 注册地址： 联系人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 辽宁省食品药品监督管理局制 2 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库地址 企业类型 法人企业 非法人企业 上年度销售额（万元） 许可证 编号 有效期限 GSP 证号 有效期限 法定代表人 学 历 技术职称 联系电话 企业负责人 学 历 技术职称 联系电话 质量负责人 学 历 技术职称 联系电话 质量管理 部门负责人 学 历 技术职称 联系电话 经营范围 是否具备蛋白同化制剂肽类激素经营资格 是否具备罂粟壳经营资格 办公及仓储 情 况 （平方米） 办公场所面积 仓储
2、面积 总面积 常温库 阴凉库 冷库 中药材库 中药饮片库 特药库 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收人员 主要药学技术人员情况 执业 药师 主管 检验师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 设 施 设 备 情 况 计算机（台） 制冷机组（台） 发电机（台） 温湿度监控系统厂家 空调（台） 温湿度监控探头 冷藏车 药品计算机管理信息系统厂家 保温箱 封闭 运输车辆 3 一年内有无违法违规经营而造成经销假劣药品问题说明 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 查 意 见 违 规 经 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 以 及 审 查 结 果 经办人（签字）： 公章 年 月 日 年 月 日
