1、 邢台市城镇基本医疗保险市级统筹 定点医疗机构申请表 单位名称 : 机构代码： 法人代表： 所有制形式： 机构类别： 医院等级： 邮政编码： 单位地址： 执业许可证号： 单位开户银行及帐号： 医疗保险管理部门： 实有人数： 联系人： 联系电话： 卫生技术人员构成情况 人员分类 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 总计 编制床位数 张 实有床位数 张 申 请 内 容 （盖章） 法人代表签字： 年 月 日 人力 资源 和社 会保 障行 政部 门审 查意 见 县（市、区）审查意见 市审查
2、意见 (盖章 ) 年 月 日 (盖章 ) 年 月 日 注：相关填表说明，请详见附件一 附件一 定点医疗机构申请表填写说明 一、 本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、 相关表格的填写说明： 1、 单位名称：须填写医疗机构全称。 2、 机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。 3、 所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。 4、 机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。 5、 医院等级：由医院填写，如“三级甲等”，其他类别的 医疗机构（门诊 部、医务所）不填写。 6、“医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。 7、 实有人
3、数：指医疗保险管理部门现有人数。 8、 科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等） 。 9、 编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。 10、 实有床位数：指医疗机构现有床位数。 11、 申请内容指医疗机构申请定点资格的意向。 三、医疗机构申请定点资格需提交的资料清单： 1、 定点医疗机构申请 书 ； 2、 邢台市城镇基本医疗保险 市级统筹 定点医疗机构申请 表 ； 3、 医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件； 4、 法定代表人身份证复印件； 5、 诊疗科目核定表 ； 6、 大型医疗仪器设备清单 ； 7、 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）； 8、 社会保险登记证 原件、复印件； 9、 申报上月社会保险缴费单原件及复印件； 10、 职工花名册、分管医 疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单； 11、 卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件、复印件； 12、 财务人员技术职称及资格证原件、复印件； 13、 符合医疗机构评审标准的证明材料； 14、 卫生、物价、食品药品监督管理部门近 1 年监督检查合格的证明材料； 15、 医疗机构内部医疗保险各项管理制度
