1、1 独立学院有关情况调查问卷 学院名称 : 学院盖章： 决策机构负责人签字： 填写人 姓名及电话 ： 2 填写说明： 1.独立学院调 查问卷仅供教育部发展规划司研究制定独立学院有关政策参考使用，不对外发布，请您如实填报相关信息。 2.问卷中涉及的矩阵问题，每个 小问题请分别回答。 3.多选题标有（可多选），选项不限 ；此外，请单选。 4.问卷填写中如漏答题目超过 10%，则此问卷无效，需重新填写。 一、基本 情况 1.办学地址（多地址办学请逐一填写） ： 2.母体高校 情况： 名称 ： 类型： 出资方式： 出资数额： （注： 母体高校类型： 教育部直属高校、其他部委所属高校、地方院校 ； 出资
2、方式： 土地 、 校舍 、 货币资金 、 其他实物 、 知识产权 、 管理输出 、 名称权等无形资产 等； 出资数额： 包括原始出资和追加出资。） 3.社会力量投资方 情况 （多 个投资者 请逐一填写）： 名称： 类型： 出资方式： 出资数额： 名称： 类型： 出资方式： 出资数额： 3 名称： 类型： 出资 方式： 出资数额： （注： 社会投资方类型： 国有企业、具有法人资格的民营企业、母体高校校办企业、外商投资企业、基金会、个人、政府机关等 ； 出资方式： 土地 、 校舍 、 货币资金 、 其他实物 、 知识产权 、 管理输出 、 名称权等无形资产 等； 出资数额： 包括原始出资和追加出资
3、。） 4.民办学校 办学许可证号： 5.师生情况： 本科 在校生数 ： ，专科在校生数： ； 专任教师数： 其中 ： 事业编制教师 人数 ， 具有 硕士学位 的教师 人数 ， 具有 博士学位 的教师 人数 ， 具有副高级职称以上教师人数 。 兼职教师数： ，其中：来自母体高校人数： 。 6.法人登记类型（ ） ？ A.民办非企业 B.事业单位 C.企业 D.其他 7.用地情况： 自有产权土地面积 亩 ,所有权人 ，取得方式： ； 非产权独立使用土地面积 亩 , 所有权人 ，取得方式： ； 非产权共同使用土地面积： 亩 , 所有权人 。 （注： 所有权人： 学院、母体高校、社会力量投资方； 土地
4、取得方式 ： 划拨 、 出4 让 、 租用社会场地 、 租用母体学校场地 等。 ） 8.用房情况： 自有产权校舍 及教学行政用房 面积 平方米 ； 非产权独立使用校舍 及教学行政用房 面积 平方米 ；非产权共同使用 校舍 及教学行政用房 面积 平方米 。 9.办学地址变更情况： 学院 是否变更 或者增加过校区 （ ） ，是否 经过审批机关核准（ ） ？ A 是 B.否 10.按照相关要求， 学院 在哪些方面达到了独立要求（ ） (可多选 )？ A. 独立的校园和基本办学设施 B.实施相对独立的教学组织和管理 C.独立进行招生 D.独立颁发学历证书 E.独立进行财务核算 F.应具有独立法人资格
5、G.能独立承担民事责任 二、举办者情况 11.举办者变更情况： 学院是否 变更过 社会 力量投资方 （ ） ，是否 经过审批机关核准（ ） ？ A 是 B 否 12.办学协议情况 ： 母体高校与 社会力量投资方 是否签订合作办学协议（ ） ？ A.是 B.否 合作办学 协议的期限（ ） ？ 5 A.1-5 年（含 5 年） B.5 至 10 年（含 10年） C.10 -20 年（含 20 年） D.20年以上 E.无期限合同 协议 中是否明确 举办者各方出资数额和出资方式 （ ） ？ A.是 B.否 13.母体学校从学院 获取 费用 情况： 是否从独立学院 获取 费用 （ ）？ A.是 B.
6、否 如果是， 提取费用类型（ ） ？ A. 管理费 B.资源占用费 C.无形资产使用费 D.其他形式费用（具体请填写： ） 具体比例是（ ）？ 14.社会 投资方 从学院 获取费用情况： 是否从独立学院获取 费用 （ ）？ A 是 B.否 如果是， 提 取费用的比例（ ） ？ A.学费收入的 70%及以 上 B. 学费收入的 70-50%（含 50%） C. 学费收入的 50-30%（含 50%） D. 学费收入的 30%以 下 E. 其他（请填写 ： ） 三、规范发展考虑 15. 目前 学院发展的瓶颈问题是（ ）（可多选，按重要性由高到低）？ A.资产没有过户 B.举办者之间存在矛盾 C.经
7、费投入不足 D.办学条件不达标 E.师资队伍不稳定 F.其他（请填写 ： ） 6 16.学院面对规范验收最重要的投入是（ ）（ 可多选， 按重要性由高到低 ） ？ A 扩大占地面积 B 加强师资队伍建设 C 加强教学基础设施建设 D 加强图书资料建设 E 其他（ 请说明 ： ） 17.转设后 ,非营 利性或者营利性选择倾向 （ ） ? A.非营利性 B.营利性 18.资产过户情况： 是否完全落实法人财产权（ ） ？ A 是 B.否 如果没有， 资产过户到学院名下面临的困难是（ ） （ 可 多选） ？ A.过户需要缴纳高额税费 B.母体高校或国有企业担心国有资产流失 C.社会投资方担心过户后资产
8、相当于捐赠且不能再抵押 D.其他 （请填写： ） 四 、法人治理结构 19.学院内部治理结构设立情况（ ）（可多选）？ A. 设立 了决策 机构 B. 设立了执行 机构 C. 设立了党组织 D. 设 立了监事会或监事 E.设立了工会或教职工代表大会 20.决策机构情况： 决策机构负责人 由谁担任？ A 母体高校代表 B 社会投资方代表 C 学院 代表 D 其他（请说明 ： ） 7 决策机构人员构成：由 人组成 ，其中：母体高校代表 人，社会力量投资方代表 人，党组织代表 人，教职工代表 人。 关于决策机构及成员的产生办法（ ） ？ A.学校章程中有规定 B.学校章程中尚未有规定 21.党组 织
9、情况： 学院党委书记产生渠道（ ）？ A.上级党组织选派 B.母体高校选派 C.学院自行选举产生 D.其他方式（请填写 ： ） 关于党组织班子成员进入学校决策机构的程序（ ） ？ A.学校章程有明确要求 B.章程中尚未有明确要求 22.学院院长 产生方式 （ ） ？ A 学院董（理）事会共同研究任命 B.母体高校任命 C 社会出资方任命 D.学院自身任命 E.其他 23.学校重大决策通常由（ ）决定？ A.董事会（理事会） B.社会方投资者 C.母体高校 D.校长 E.其他（请填写 ： ） 五 、 经费使用情况 24. 学院 2017 年 经费收入情况： 总收入约 亿元，来源包括（ ）（可多选
10、，按从多到少填写）？ A.举办者投入 B.事业收入（学费、住宿费等） C.融资所得 D.政府拨款 E.社会捐赠 F.校产收入 G.其他（请填写 ： ） 8 总收入中， 学费收入 亿元 ， 财政性补助收入 亿元 ，举办者投入 亿元 。 25.学院 2017 年经费支出 情况： 总支出 约 亿元，用途包括（ ）（可多选，按从多到少填写）？ A.教职工工资 B.基本建设 C.教育教学 D.偿还债务 E.支付举办者费用 F.对外投资 G.其他（请填写： ） 总支出中， 用于教职工工资薪酬待遇 支出 亿元 。 学院预留发展资金的比例为（ ） A 25%及以下 B.25%-30% C.30%及以上 D.不
11、预留 学院 目前 资产负债率 ： 。 六、师生权益保障 26.为教 职工购买社保情况： 学院为 教职工购买 何种社会保险（ ） A.医疗 B.养老 C.失业 D.工伤 E.生育 F.公积金 G.没有购买任何险种 H.其他（请填写： ） 学院为教职工购买“五险一金”的 标准 是（ ）？ A.按 企业社保缴纳最低标准 B. 按 企业社保缴纳平均标准 C. 按 企业社保缴纳最高标准 D.按事业单位标准 学院是否为教师购买补充养老保险（ ） A.是 B.否 27.学院从学费收入中提取多大比例用于奖励和资助学生（ ） ？ 9 A.3%及 以下 B.3%-5% D.5%以上 E.没有预留 七、政策建议 28.对 学院未来发展路径 有何 考虑？ （可单独附页） 29.对 国家 独立学 院 的政策有何意见建议 ？（可单独附页） 30. 对独立学院设置与管理办法（教育部 26 号令）修改，有何意见建议？ （可单独附页）
