1、 桐乡市职工基本医疗保险宣 传 资 料一、职工基本医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店（一）本市定点医疗机构和定点零售药店是经市劳动保障部门审核、市社会保险机构确定，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构和零售药店，本市定点医疗机构和定点零售药店由市社会保险机构向社会公布。（二）市外定点医疗机构是经市劳动保障部门审核、市社会保险机构确定，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的市外医疗机构。（三）参保人员在桐乡市范围内定点医疗机构和定点零售药店、已开通异地就医“一卡通”的市外定点医疗机构就医、购药，其发生的医疗费用凭医保 IC 卡结算。二、个人医疗账户资金支付范围：（一）定点医疗机构
2、和定点零售药店发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用和购药费用。（二）住院起付标准以下符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用；（三）住院起付标准以上按职工基本医疗保险规定的支付比例报支后，属参保人员自负的医疗费用。三、统筹基金的起付标准（一）统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为 1000 元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的 80%；第三次及以后各次住院不设起付标准。（二）统筹基金报支比例 在职 退休（包括退职）一级及以下 二级 三级 一级及以下 二级 三级统筹一段：起付线-20000 元 87 84 81 92 89 86统筹二段：20000（不含）-40000 元 9
3、1 88 85 96 93 90统筹三段：40000(不含)-统筹基金实际支付额 65000 元 95 92 89 100 97 94建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的 50%。（三）对转往桐乡市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，符合本市职工基本医疗保险报销范围的，先由个人自负 5后，再按规定支付。（四）首次参保缴费时间不满一年的，在该期间内发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在现行各档次规定比例的基础上增加 20 个百分点。人 员 类别医疗 机构 等级费 用分 段（元四、补充医疗保险的报支参保人员在一个结算年度内职工基本医疗保险统筹基金实际支付额超过 6
4、5000 元以上，符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，由补充医疗保险按规定支付，支付比例为 85%。五、门诊补助办法（一）参加职工基本医疗保险和职工基本医疗住院保险的参保人员，符合职工基本医疗保险支付范围的下列门诊费用按规定列入门诊补助：1、参保人员在嘉兴市范围内互认的基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用；2、参保人员在本市基本医疗保险定点零售药店发生的购药费用；3、转往嘉兴市市外基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用；4、异地安置的参保人员（退休）在安置地指定基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊医疗费用。（二）参保人员当年个人账户资金支付完毕后（职工基本医疗住院保险不建立个人医疗
5、账户，不涉及个人医疗账户资金支付） ，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在 3000 元以内部分，在职职工自费 500 元、退休人员自费 300 元后，由统筹基金给予 50%的补助，建国前参加革命工作的老工人自费 300 元后，由统筹基金给予 70%的补助。对在本市各卫生院、社区卫生服务中心及社区卫生服务站就诊的，在职职工在上述支付比例基础上增加 20%，退休人员增加 35%，建国前参加革命工作的老工人增加 20%。(三)门诊补助费用由定点医疗机构和定点零售药店通过与社保经办机构建立的实时结算系统结算，参保人员直接支付应由个人负担部分，异地就医的门诊费用按规定办理结算。（四）职工基本医
6、疗保险结算年度内，参保人员中断缴费的，自重新参保的次月（缴费之月）起享受职工基本医疗保险门诊补助，中断前后门诊补助额度为一个结算年度补助额度。涉及职工基本医疗保险及职工基本医疗住院保险参保险种转换的，在结算年度内职工基本医疗保险门诊补助待遇不作调整。（五）享受公务员医疗补助的参保人员，其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，先按职工基本医疗保险门诊补助办法报支，再由公务员医疗补助办法规定报支比例予以补足，补助资金分别列支。（六）已办理规定病种手续的参保人员在桐乡市内定点医疗机构就医时，应将符合规定病种的医疗费用和普通门诊医疗费用分开结算。（七）参保人员在本市范围定点医疗机构及零
7、售药店、市外“一卡通”结算定点医疗机构就诊购药的门诊医疗费用，应使用医保 IC 卡进行结算，市社保局不再受理报支。六、规定病种（一）经市社保机构核准后的门诊规定病种医疗费用可视同住院医疗费用列入统筹基金支付。（二）职工基本医疗保险的规定病种范围：1、恶性肿瘤（癌症） ；2、肾透析；3、器官移植抗排异；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、系统性红斑狼疮；7、重度精神病。(三)支付范围和比例：门诊针对性治疗费用（符合规定病种用药和服务项目范围）可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付（不设起付标准） 。（四）办理程序：符合规定病种条件的参保人员，由本人填写桐乡市职工基本医疗保险规定病
8、种申请表 （可选择 1-2 家定点医疗机构作为就诊医院，其中精神性疾病只能选择精神专科定点医院，就诊时应持规定病种卡片和门诊规定病种证历本 ，方可享受门诊规定病种待遇，选择后无特殊理由的在一个医疗保险结算年度内不得变更） ，经定点医疗机构具有规定病种办理资格的经治医生查阅近期病历和检查（化验）资料提出意见及医教科审核盖章后，报市社会保险机构审定，从核定之日起，其针对性治疗的门诊医疗费用可视同住院医疗费按规定列入基本医疗保险统筹基金支付。从首次办理规定病种审批手续的次年起，参保人员可在每个职工基本医疗保险结算年度内的任一月份，到市社会保险机构办理规定病种备案手续，对不及时备案的，作自动放弃规定病
9、种待遇享受。（五）结报办法：对符合规定病种范围的门诊针对性治疗的医疗费用，在本市范围的定点医疗机构就诊，发生的医疗费用可凭医保 IC 卡直接结算；在市外定点医疗机构就诊，发生的医疗费用由参保人员本人垫付后，凭医疗费用原始收费收据、费用清单、门诊病历、医保 IC 卡等资料到市社会保险机构报销，原则上一年报支一次，并要求在医疗保险结算年度内报支。七、家庭病床（一）符合以下条件之一的参保人员，可申请建立医保家庭病床：1、因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者；2、恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者；3、临终关怀病人。（二）审批程序：符合建床条件的参保人员，由本人填写桐乡市职工基本医疗保险
10、家庭病床申请表 ，经本市中心卫生院以上的定点医疗机构具有办理家庭病床资格的经治医生根据近期病史提出建床意见及医教科审核盖章后，报市社会保险机构审定，从核定之日起建立家庭病床，其发生的符合职工基本医疗保险的医疗费用可按规定列入报支。（三）家庭病床设床期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准为每月80 元（不满 1 个月的按 1 个月计算） ，统筹基金支付 70%，个人自负 30%，月最高支付限额为 2000 元（建床时段内可统筹使用） ，随医疗保险结算年度结报。（四）在建立家庭病床治疗期间，涉及其它定点医疗机构检查、复查、化验或因其它疾病需医治的费用，不列入家庭病床支付范围。（五）在设
11、立家庭病床期间突发急、重病需住院（转院）治疗的，家庭病床治疗应及时终止，发生的医疗费用按规定结算，家庭病床不计入住院次数，出院后确需重新建立家庭病床的应按规定重新审批。八、转院转诊的办理（一）参保人员在嘉兴市范围的各定点医疗机构就医，不视作转外就医，取消转院审批手续。(二)参保人员需转往嘉兴市外的本市定点医疗机构就医，可凭相关的病史资料或病情诊断证明材料到市社会保险机构办理转院手续，凭市社会保险机构开具转院介绍方可转院治疗（急救、抢救病人，可先转院，后办理手续，但必须在七天内补办，节假日顺延） ；对转往嘉兴市外定点医疗机构门诊治疗的，可直接就诊。（三）未办转院核准手续的外地定点医疗机构就医费用
12、，符合本市基本医疗保险报销范围的，先由个人自付 10后，再按本市基本医疗保险规定支付。（四）对转嘉兴市外非定点医疗机构（需为治疗地医疗保险定点医疗机构 ） 就 医 发 生的 住 院 医 疗 费 用 ， 符 合 本 市 基 本 医 疗 保 险 报 销 范 围 的 ， 先 由 个 人 自 付 30 后 ， 再 按 本市 基 本 医 疗 保 险 规 定 支 付 。九、基本医疗保险的费用结算（一）基本医疗保险结算年度为当年 1 月 1 日至 12 月 31 日。参保人员当年度发生的医疗费用应在当年结算，转外就医发生的医疗费用年内无法申报结算的，应在次年 1 月 31日前申报结算，逾期不再受理。（二）医
13、疗费用结算：1、参保人员在本市定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，应持医保 IC 卡结算医疗（购药）费用，定点医疗机构和定点零售药店向参保人员收取医疗费用中应由个人负担的部分，其余由市社保机构按月直接与定点医疗机构和定点零售药店结算。2、参保人员在市外定点医疗机构住院发生的医疗费用按转院办法管理。即转市外定点医疗机构住院的，应先办理转院手续，发生的医疗费用由本人垫付，医疗终结后，由参保人员所在单位经办人（城镇个体劳动者通过劳动保障事务代理机构，退休（职）直管人员由本人或家属）到市社保机构医保审核结算窗口办理报销手续，需携带相关材料：桐乡市职工医疗保险医疗费用申报表 、转院介绍回执、医保卡复印
14、件、原始发票、出院记录（小结）复印件、医疗费用清单（如使用白蛋白、升红、升白细胞药品需提供化验单等相关证明材料；使用单价在 200 元以上医用材料的，应由治疗医院注明材料的产地） 。市社保机构审核结算后通过银行拔付给参保人员所在单位，由单位支付给个人(城镇个体劳动者由本人或家属到劳动保障事务代理机构领取报支费用，企业退休(职)直管人员由本人或家属到市社保机构领取报支医疗费用)。十、不属医保范围的就医费用参保人员因下列情况发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：1、因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；2、在境外就医的医疗费用；3、交通事故、医疗事故、
15、药事事故及其他赔付责任应予支付的医疗费用；4、各种不育（孕）症、性功能障碍、性病的诊疗项目；5、违反计划生育的一切医疗费用；6、工伤、生育所发生的各项医疗费用。十一、医保 IC 卡使用须知（一）市社保机构为每位职工基本医疗保险参保人员从缴纳基本医疗保险费之月起建立个人医疗帐户，核发桐乡市职工医疗保险 IC 卡(简称医保 IC 卡)，由市社保机构于每月底按规定划入参保人员当月个人医疗帐户资金。基本医疗住院保险的参保人员不建立个人医疗帐户。（二） 医保 IC 卡是由市社保机构为参保人员核发的职工基本医疗保险专用卡，它记录参保人员的档案资料和个人帐户余额。参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、购
16、药时，必须出示医保 IC 卡 ，并交工作人员校验身份。（三） 医保 IC 卡仅限本人使用，应妥善保管，不得转借、涂改、伪造，如有违规，查实后按规定处理；医保 IC 卡不能折叠，涂划等，以免影响正常使用。（四） 医保 IC 卡如有遗失、损坏，由参保人员凭本人身份证及时向市社保机构办理挂失补卡手续（并缴纳医保 IC 卡工本费） 。挂失前发生的被他人冒用的医疗费用由参保人员本人负责。（五）定点医疗机构严格掌握配药量的规定。门诊：急性疾病 3 天，一般疾病 7 天，慢性疾病 15 天（常年服药 30 天） ；中草药 7 帖（癌症病人 14 帖） 。出院带药：15 天。十二、嘉兴市医保异地就医“一卡通”
17、（一）嘉兴市异地就医系统已投入试运行，参保人员可以持医保 IC 卡在已实现“一卡通”的其他统筹地区定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。首批实现医保“一卡通”的定点医疗机构是：嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医医院、嘉兴市妇幼保健院、武警浙江省总队医院、浙江省荣军医院、浙江新安国际医院、嘉善县第一人民医院、平湖市中医院、海盐县人民医院、海宁市人民医院、桐乡市第一人民医院。（二）职工基本医疗（住院）保险的参保人员需去已开通异地就医“一卡通”的市外定点医疗机构异地就医的，应先到市社会保险机构办理医保卡写卡升级手续，方可实现异地就医实时刷卡结算（2010 年 12 月后制作的医保卡不需升级） 。（三）持医保卡的参保人员异地就医时，应主动向受理医务人员告知参保地点，便于定点医疗机构做好异地就医服务。（四）若遇特殊情况不能通过异地就医系统实时结报的医疗费用，先由参保人员个人全额支付后，到市社会保险机构医保窗口办理医疗费用结算。桐乡市社会保险事业局地址：振东新区中华路 98 号医保结算：0573-88197951 88197952卡证管理：0573-88198107
