颈椎病外科治疗中手术方式选择.doc

1、颈椎病外科治疗中手术方式选择 孙 宇 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 100083 目 前 颈 椎 病 的 手 术 根 据 入 路 分 为 前 路 和 后 路 。 前 路 手 术 的 目 的 是 彻 底 解 除 脊 髓 和 神经 根 的 压 迫 、 稳 定 颈 椎 。 后 路 手 术 的 目 的 是 扩 大 椎 管 、 解 除 脊 髓 的 压 迫 。 从 手 术 术 式选 择 的 角 度 可 以 把 颈 椎 病 分 为 两 大 类 ： （ 1 ） 脊 髓 多 节 段 受 压 （ 三 个 或 三 个 以 上节 段 ） ， 尤 其 是 MRI 上 显 示 脊 髓 腹 背 侧 均 受 压 者

2、 ， 如 发 育 性 和 退 变 性 颈 椎 管 狭 窄 、 OPLL ， 应 当 采 用 后 路 椎 板 成 形 术 （ 双 开 门 、 单 开 门 ） 。 （ 2 ） 脊 髓 单 节 段 或 二个 节 段 受 压 而 椎 管 比 值 等 于 或 大 于 0 75 者 、 颈 椎 后 凸 畸 形 或 有 明 显 不 稳 定 者 ，采 用 前 路 减 压 、 椎 体 间 植 骨 融 合 术 。 对 于 伴 有 局 限 性 椎 管 狭 窄 的 脊 髓 型 颈 椎 病 、 局限 性 后 纵 韧 带 骨 化 应 采 用 椎 体 次 全 切 除 术 。 实 践 证 明 ， 脊 髓 型 颈 椎 病 合

3、并 发 育 性颈 椎 管 狭 窄 者 如 果 采 取 前 路 减 压 ， 往 往 出 现 减 压 范 围 不 够 、 减 压 不 彻 底 、 容 易 复 发 或 甚 至 无 效 等 现 象 。 因 此 ， 术 前 仔 细 阅 片 ， 确 定 是 否 存 在 发 育 性 颈 椎 管 狭 窄 ， 选 择 合 理术 式 ， 是 提 高 手 术 疗 效 的 重 要 因 素 。 一 、 前 路 手 术 术 式 以 及 适 应 症 1 椎 间 盘 切 除 + 椎 体 间 植 骨 融 合 术 这 是 颈 椎 病 的 经 典 术 式 ， 包 括 切 除 病 变 节 段 的 椎 间 盘 组 织 和 上 、 下

4、软 骨 板 、 突 入 椎管 的 髓 核 组 织 和 后 骨 刺 、 椎 体 间 植 骨 重 建 椎 体 间 稳 定 性 。 后 纵 韧 带 不 要 求 常 规 切 除 ，应 当 仔 细 分 析 术 前 MRI 影 像 学 资 料 ， 如 果 判 断 有 后 纵 韧 带 肥 厚 或 者 有 游 离 的 髓 核 组织 突 破 后 纵 韧 带 进 入 椎 管 ， 则 应 当 切 除 肥 厚 的 后 纵 韧 带 或 者 切 开 后 纵 韧 带 取 出 游 离 的髓 核 组 织 ， 做 到 彻 底 减 压 。 传 统 的 植 骨 材 料 为 自 体 髂 骨 （ 三 面 皮 质 骨 ） 。 也 可 以

5、使 用人 工 植 骨 材 料 ， 例 如 同 种 异 体 骨 、 人 工 骨 （ 包 括 珊 瑚 、 羟 基 磷 灰 石 、 硫 酸 钙 、 磷 酸钙 等 ） 。 使 用 钛 板 内 固 定 具 有 维 持 和 恢 复 椎 间 隙 高 度 、 维 持 植 骨 块 位 置 、 提 高 融 合 率 等 优 点 。目 前 国 内 外 使 用 的 钛 板 分 为 限 制 型 和 非 限 制 型 二 类 系 统 。 属 于 限 制 型 钛 板 包 括 ： AO 产 品 CSLP 、 枢 法 模 产 品 Orion 、 史 赛 克 产 品 Reflex 、 强 生 产 品 Codman 和 贝 朗 产 品

6、 Caspar 。 非 限 制 型 钛 板 包 括 AO 产 品 CSLP-VA 、 枢法 模 产 品 Zephir 、 强 生 产 品 Slimlock 和 贝 朗 产 品 ABC 。 限 制 型 钛 板 系 统由 于 螺 钉 和 钛 板 之 间 为 完 全 刚 性 锁 定 ， 螺 钉 和 钛 板 形 成 了 一 个 完 整 的 刚 性 结 构 ， 可 以 达到 上 、 下 位 椎 体 和 植 骨 块 之 间 的 完 全 稳 定 ， 最 适 合 于 颈 椎 外 伤 以 及 有 明 显 节 段 性 不 稳定 情 况 下 使 用 。 但 是 当 植 骨 界 面 因 为 界 面 吸 收 而 出 现

7、 高 度 降 低 时 ， 由 于 螺 钉 和 钛 板 是一 个 完 整 的 刚 性 结 构 ， 因 此 可 以 出 现 植 骨 界 面 的 应 力 遮 挡 而 影 响 骨 性 融 合 效 果 。 非 限制 型 钛 板 系 统 由 于 允 许 螺 钉 和 钛 板 之 间 有 一 定 的 角 度 和 平 行 移 动 ， 因 此 当 发 生 植 骨 界面 吸 收 时 ， 螺 钉 和 钛 板 之 间 的 角 度 和 位 置 可 以 随 着 椎 间 隙 高 度 的 降 低 而 轻 微 变 化 ， 从而 避 免 出 现 植 骨 界 面 的 应 力 遮 挡 而 影 响 骨 性 融 合 效 果 ， 最 适 合

8、 于 颈 椎 病 手 术 。 另 外 ， 近 年 来 出 现 的 椎 间 融 合 器 （ Cage ） 具 有 提 高 植 骨 融 合 率 、 维 持 和 恢 复椎 间 隙 高 度 等 优 点 。 根 据 形 态 Cage 可 以 分 为 圆 柱 形 和 矩 形 二 类 ， 圆 柱 形 Cage 由 于 对 终 板 有 明 显 的 切 割 作 用 ， 植 入 后 很 容 易 发 生 Cage 下 沉 ， 导 致 椎 间隙 塌 陷 ， 因 此 近 年 来 已 经 很 少 应 用 。 矩 形 Cage 由 于 不 存 在 终 板 切 割 作 用 ， 因 此几 年 来 得 到 广 泛 应 用 。 一

9、 般 来 讲 ， 单 节 段 或 双 节 段 融 合 不 需 要 同 时 使 用 钛 板 ， 但 是如 果 同 时 合 并 使 用 钛 板 固 定 ， 则 固 定 更 加 牢 固 ， 理 论 上 术 后 不 需 要 任 何 外 固 定 。如 果 实 施 三 个 或 三 个 以 上 节 段 的 融 合 ， 尤 其 是 进 行 后 凸 矫 正 时 ， 则 必 须 加 以 钛 板 固 定 。 Cage 的 材 质 分 为 钛 合 金 和 聚 醚 醚 酮 （ PEEK ） 二 类 ， 后 者 为 X 线 可 透 光性 、 而 且 弹 性 模 量 更 接 近 骨 组 织 ， 因 此 近 年 来 应 用

10、更 为 广 泛 。 椎 间 盘 切 除 + 椎 体 间 植 骨 融 合 术 的 适 应 症 为 ： （ 1 ） 由 于 椎 间 盘 突 出 、 后 骨赘 等 压 迫 神 经 根 或 脊 髓 导 致 的 神 经 根 型 颈 椎 病 和 脊 髓 型 颈 椎 病 ； （ 2 ） 由 于 椎 间盘 退 变 造 成 节 段 性 不 稳 定 导 致 的 交 感 型 颈 椎 病 和 椎 动 脉 型 颈 椎 病 ； （ 3 ） 由 于 椎间 盘 退 变 造 成 的 颈 椎 退 变 性 后 凸 畸 形 ， 导 致 脊 髓 腹 侧 受 压 的 脊 髓 型 颈 椎 病 ， 需 要 校正 后 凸 畸 形 者 。 2

11、椎 间 盘 切 除 + 椎 体 次 全 切 除 术 + 椎 体 间 大 块 植 骨 融 合 术 此 术 式 为 前 一 种 术 式 的 扩 展 ， 切 除 范 围 包 括 上 、 下 节 段 的 椎 间 盘 、 后 骨 赘 以 及 中 间的 椎 体 ， 再 行 椎 体 间 植 骨 重 建 稳 定 性 ， 最 后 实 施 钛 板 内 固 定 。 植 骨 可 以 选 用 自 体 髂 骨（ 三 面 皮 质 骨 ） 、 自 体 腓 骨 。 近 年 来 多 数 学 者 采 用 钛 网 （ 笼 ） 内 填 自 体 松 质 骨 （ 一 般是 切 除 的 椎 体 ） 或 者 同 种 异 体 骨 ， 来 代 替

12、 自 体 髂 骨 ， 也 取 得 了 很 好 的 融 合 效 果 。 手 术 适 应 症 ： （ 1 ） 由 于 严 重 的 后 骨 赘 造 成 节 段 性 退 变 性 椎 管 狭 窄 ， 压 迫 脊 髓 导致 的 脊 髓 型 颈 椎 病 ； （ 2 ） 孤 立 型 后 纵 韧 带 骨 化 导 致 脊 髓 局 部 受 压 。 （ 3 ） 严重 的 节 段 性 退 变 性 椎 管 狭 窄 合 并 退 变 性 后 凸 ， 需 要 减 压 同 时 校 正 后 凸 畸 形 者 。 椎 体 次 全 切 除 术 的 手 术 节 段 可 以 包 括 一 个 椎 体 或 者 二 个 椎 体 ， 但 是 如 果

13、 切 除 更 多 的椎 体 ， 虽 然 从 减 压 的 角 度 来 讲 ， 可 以 较 好 地 解 除 脊 髓 腹 侧 的 压 迫 ， 但 是 颈 椎 运 动 功 能却 可 以 因 此 而 受 到 严 重 损 害 ， 所 以 必 须 慎 重 。 3 椎 间 盘 切 除 + 人 工 椎 间 盘 置 换 术 这 是 近 年 来 开 始 应 用 的 一 种 新 型 手 术 。 其 目 的 是 切 除 病 变 的 椎 间 盘 后 ， 植 入 可 以 活动 的 人 工 椎 间 盘 来 代 替 传 统 的 椎 体 间 植 骨 融 合 术 ， 实 现 保 留 运 动 节 段 、 减 少 相 邻 节 段椎 间

14、 盘 的 退 变 的 目 的 。 目 前 在 我 国 可 以 使 用 的 是 Bryan 人 工 椎 间 盘 系 统 。 Bryan 椎 间 盘 系 统 假 体采 用 复 合 材 料 制 成 ， 上 下 终 板 为 钛 合 金 材 质 ， 表 面 凸 起 并 呈 微 孔 状 ， 便 于 骨 质 长 入 实现 生 物 固 定 。 上 下 终 板 之 间 是 人 工 髓 核 ， 为 高 分 子 材 料 聚 胺 酯 ， 具 有 高 耐 磨 性 。 最 外层 的 鞘 是 由 聚 胺 酯 材 料 组 成 ， 具 有 半 透 膜 性 质 ， 连 接 上 下 终 板 ， 将 髓 核 包 在 其 中 ， 并灌

15、 满 生 理 盐 水 。 椎 间 盘 切 除 + 人 工 椎 间 盘 置 换 术 的 适 应 症 为 ： 由 于 椎 间 盘 突 出 造 成 神 经 根 或 脊 髓受 压 而 导 致 的 神 经 根 型 颈 椎 病 和 脊 髓 型 颈 椎 病 ， 不 伴 有 明 显 的 椎 间 隙 狭 窄 、 局 部 后 凸畸 形 、 节 段 性 不 稳 定 。 以 上 介 绍 的 三 种 手 术 方 式 的 适 应 症 为 一 般 原 则 ， 在 临 床 实 践 中 还 应 当 根 据 患 者 的 实际 情 况 灵 活 应 用 。 例 如 ； 如 果 一 位 患 者 为 C3-4 和 C5-6 椎 间 盘

16、突 出 造 成 脊 髓 受压 ， 即 跳 跃 式 脊 髓 压 迫 ， 表 现 为 二 个 病 变 椎 间 盘 中 间 夹 着 一 个 相 对 正 常 的 椎 间 盘 ， 如果 采 用 前 路 减 压 + 融 合 术 ， 就 应 当 将 C3-4 、 C4-5 和 C5-6 椎 间 盘 全 部 融合 ， 否 则 中 间 的 C4-5 椎 间 盘 就 会 因 为 受 到 较 大 的 额 外 应 力 而 过 早 退 变 、 突 出 ，再 次 压 迫 脊 髓 或 神 经 根 而 产 生 症 状 。 如 果 采 用 前 路 减 压 + 人 工 椎 间 盘 置 换 术 ， 就可 以 保 留 C4-5 椎

17、间 盘 。 另 外 一 种 比 较 少 见 的 情 况 是 二 个 病 变 椎 间 盘 中 间 夹 着 二个 相 对 正 常 的 椎 间 盘 ， 即 双 节 段 跳 跃 式 压 迫 ， 一 般 保 留 中 间 的 椎 间 盘 ， 仅 仅 对 病 变 的 节段 进 行 减 压 和 融 合 ， 当 然 ， 人 工 椎 间 盘 置 换 术 可 能 是 更 好 的 选 择 。 二 、 后 路 手 术 术 式 以 及 适 应 症 ： 1 后 路 椎 板 成 形 术 （ 单 开 门 、 双 开 门 ） 此 术 式 为 颈 椎 后 路 减 压 的 经 典 术 式 。 通 过 扩 大 椎 管 空 间 ， 使

18、脊 髓 后 移 ， 从 而 达 到 脊髓 减 压 的 目 的 。 虽 然 开 门 后 椎 板 固 定 的 方 式 有 很 多 种 ， 但 是 基 本 原 理 相 同 ， 即 防 止 再关 门 。 此 术 式 的 优 点 是 ： 减 压 充 分 、 可 以 较 好 地 保 留 颈 椎 的 活 动 。 后 路 椎 板 成 形 术 的 适 应 症 ： （ 1 ） 脊 髓 型 颈 椎 病 伴 有 发 育 性 颈 椎 管 狭 窄 ； （ 2 ） 多 节 段 退 变 性 颈 椎 管 狭 窄 导 致 脊 髓 腹 背 受 压 ； （ 3 ） 连 续 型 或 混 合 型 颈 椎 后纵 韧 带 骨 化 。 2 后

19、 路 椎 板 成 形 术 + 侧 块 （ 椎 弓 根 ） 钛 板 螺 钉 内 固 定 、 椎 板 间 植 骨 融 合 术 此 术 式 为 前 一 种 术 式 的 扩 展 ， 即 在 进 行 椎 管 扩 大 的 同 时 ， 应 用 颈 椎 侧 块 螺 钉 固 定 技术 或 经 椎 弓 根 螺 钉 固 定 技 术 进 行 后 路 固 定 和 植 骨 融 合 。 目 前 国 内 外 可 以 使 用 的 颈 椎 后路 内 固 定 器 械 分 为 钉 - 板 系 统 和 钉 - 棒 系 统 二 类 。 属 于 钉 - 板 系 统 的 包 括 ： AO 产 品 颈 椎 后 路 钛 板 、 枢 法 模 产

20、品 Axis 、 强 生 产 品 Peak 等 。 属 于 钉 - 棒系 统 的 包 括 ： AO 产 品 Cervifix 和 Starlock 、 枢 法 模 产 品 Vertex 、 强 生产 品 Summit 、 史 赛 克 产 品 Oasys 等 。 由 于 钉 - 棒 系 统 占 据 的 空 间 比 钉 - 板 系 统 少 ， 因 此 更 有 利 于 植 骨 。 后 路 椎 板 成 形 术 + 侧 块 （ 椎 弓 根 ） 钛 板 螺 钉 内 固 定 、 椎 板 间 植 骨 融 合 术 的 手 术 适应 症 ： 具 有 前 一 种 术 式 的 适 应 症 同 时 伴 有 （ 1 ）

21、明 显 的 节 段 性 不 稳 定 ； （ 2 ）轻 度 后 凸 畸 形 ， 术 前 过 屈 过 伸 X 线 片 显 示 后 凸 畸 形 在 后 伸 位 时 可 以 自 行 矫 正 。 3 后 路 椎 板 成 形 术 （ 单 开 门 、 双 开 门 ） + 神 经 根 管 扩 大 术 此 种 术 式 为 颈 椎 后 路 椎 板 成 形 术 的 扩 展 。 即 在 进 行 椎 管 扩 大 的 同 时 有 选 择 性 地 切 除某 些 节 段 的 部 分 或 全 部 小 关 节 ， 扩 大 神 经 根 管 ， 解 除 神 经 根 的 压 迫 。 一 般 切 除 小 关 节的 内 侧 1 3 或 1

22、 2 ， 即 可 显 露 5 -8mm 长 度 的 神 经 根 。 达 到 脊 髓 和 神 经根 的 同 时 减 压 。 一 般 不 需 要 同 时 进 行 内 固 定 ， 但 是 如 果 切 除 范 围 达 到 或 超 过 小 关 节的 1 2 ， 就 会 对 颈 椎 的 稳 定 性 造 成 影 响 ， 需 要 同 时 进 行 后 路 内 固 定 和 植 骨 融 合 。后 路 椎 板 成 形 术 （ 单 开 门 、 双 开 门 ） + 神 经 根 管 扩 大 术 的 手 术 适 应 症 ： 具 有 第一 种 术 式 的 适 应 症 同 时 伴 有 （ 1 ） 比 较 明 确 的 神 经 根

23、损 害 的 症 状 和 体 征 ； （ 2 ） 椎 管 狭 窄 特 别 严 重 ， 例 如 严 重 的 退 变 性 颈 椎 管 狭 窄 、 严 重 的 OPLL 造 成 椎 管 有效 容 积 明 显 减 少 ， 特 别 是 神 经 根 管 入 口 也 明 显 狭 窄 时 ， 为 了 防 止 开 门 后 脊 髓 后 移 造成 神 经 根 过 度 牵 拉 而 出 现 神 经 根 损 害 的 症 状 ， 例 如 颈 5 神 经 根 麻 痹 ， 可 以 选 择 性地 进 行 神 经 根 管 减 压 。 三 、 后 路 、 前 路 联 合 手 术 术 式 以 及 适 应 症 ： 指 在 一 次 或 分

24、次 麻 醉 下 完 成 颈 椎 后 路 、 前 路 的 减 压 + 融 合 术 。 手 术 方 式 可 以是 上 述 前 路 、 后 路 术 式 的 组 合 。 适 应 症 为 ： （ 1 ） 存 在 发 育 性 或 退 变 性 颈 椎 管 狭窄 同 时 合 并 巨 大 椎 间 盘 突 出 、 骨 刺 形 成 、 孤 立 型 OPLL 导 致 脊 髓 腹 背 受 压 同 时 脊髓 前 方 局 部 压 迫 特 别 明 显 的 脊 髓 型 颈 椎 病 ； （ 2 ） 存 在 发 育 性 或 退 变 性 颈 椎 管 狭窄 需 要 后 路 减 压 ， 同 时 伴 有 明 显 的 颈 椎 后 凸 畸 形

25、 ， 术 前 颈 椎 过 屈 过 伸 位 X 线 片显 示 颈 椎 后 凸 在 过 伸 位 不 能 自 行 矫 正 而 要 前 路 手 术 矫 正 者 。 手 术 可 以 在 一 次 麻 醉 下 先 行 后 路 减 压 ， 然 后 再 实 施 前 路 手 术 。 也 可 以 分 次 手 术 ， 即先 行 后 路 减 压 ， 根 据 患 者 病 情 恢 复 情 况 在 3-6 个 月 后 在 实 施 前 路 手 术 。 由 于 存 在颈 椎 管 狭 窄 ， 先 进 行 颈 后 路 椎 板 成 形 术 ， 可 以 扩 大 椎 管 的 储 备 间 隙 ， 使 脊 髓 向 后 方 退移 ， 然 后 再

26、 完 成 前 路 减 压 、 融 合 、 固 定 ， 可 以 大 大 减 少 术 中 对 脊 髓 的 刺 激 、 降 低 损 伤脊 髓 的 机 会 。 如 果 先 行 前 路 手 术 ， 由 于 存 在 椎 管 狭 窄 ， 脊 髓 受 压 严 重 ， 储 备 间 隙 极 其狭 小 ， 如 有 操 作 不 慎 ， 极 易 损 伤 脊 髓 。 实 践 证 明 ， 一 次 麻 醉 下 前 后 路 手 术 与 单 纯 后路 或 前 路 减 压 手 术 相 比 ， 可 以 获 得 更 快 、 更 充 分 的 脊 髓 功 能 的 恢 复 ， 降 低 再 手 术 的可 能 。 而 且 治 疗 周 期 短 、

27、 总 体 费 用 将 比 分 期 手 术 降 低 许 多 ， 更 有 意 义 的 是 为 患 者 争取 到 了 宝 贵 的 时 间 ， 使 脊 髓 功 能 的 恢 复 更 快 、 更 好 。 由 于 近 年 来 医 疗 科 技 的 迅 猛 发展 ， 医 疗 服 务 的 进 步 和 手 术 技 巧 的 熟 练 与 提 高 ， 使 医 疗 安 全 性 大 大 提 高 ， 手 术 并发 症 并 没 有 因 此 而 增 加 。 但 是 对 于 老 年 患 者 （ 70 岁 以 上 ） 、 心 、 肺 功 能 下 降 以 及合 并 糖 尿 病 的 患 者 ， 应 避 免 前 后 路 一 期 手 术 。

28、四 、 颈 椎 病 手 术 治 疗 中 的 问 题 1 充 分 减 压 与 颈 椎 功 能 的 保 护 充 分 的 减 压 是 保 证 颈 椎 病 手 术 疗 效 的 关 键 因 素 之 一 ， 术 前 仔 细 分 析 致 压 物 的 性 质 和部 位 ， 判 断 有 无 椎 管 狭 窄 、 后 纵 韧 带 骨 化 、 椎 间 盘 突 出 是 否 已 经 突 破 后 纵 韧 带 进 入 椎管 、 后 骨 刺 的 范 围 等 ， 有 助 于 做 到 充 分 的 减 压 。 前 路 减 压 属 于 直 接 减 压 ， 即 直 接 去 除致 压 物 ， 后 路 减 压 是 间 接 减 压 ， 即 通

29、 过 扩 大 椎 管 ， 使 脊 髓 后 移 ， 从 而 避 开 致 压 物 。 因此 ， 前 路 减 压 应 当 包 括 所 有 的 致 压 物 ， 即 病 变 节 段 的 后 骨 刺 、 突 出 的 椎 间 盘 、 肥 厚 的后 纵 韧 带 ， 遇 有 椎 间 盘 突 入 椎 管 者 应 当 切 开 后 纵 韧 带 ， 取 出 游 离 的 椎 间 盘 组 织 。 后 路手 术 属 于 间 接 减 压 ， 其 原 理 是 利 用 颈 椎 生 理 前 凸 与 脊 髓 形 成 的 “弓 弦 原 理 ”， 当 后路 减 压 后 脊 髓 向 着 张 力 小 的 方 向 移 动 ， 从 而 避 开 前

30、 方 的 压 迫 ， 实 现 减 压 。 因 此 后 路减 压 必 须 做 到 多 节 段 ， 即 从 C2 或 C3 到 C7 或 T1 ， 才 能 够 做 到 充 分 减 压 。 但 是 过 分 减 压 却 可 能 对 颈 椎 的 功 能 造 成 很 大 影 响 。 目 前 常 用 的 颈 椎 前 路 和 后 路 手 术 ，在 解 除 神 经 系 统 的 压 迫 、 稳 定 颈 椎 的 同 时 ， 又 对 颈 椎 的 功 能 造 成 损 害 。 前 路 融 合 后 相邻 节 段 的 退 变 加 快 已 经 引 起 人 们 的 注 意 ， 后 路 减 压 后 颈 部 伸 肌 装 置 受 到

31、破 坏 ， 患 者 长期 存 在 颈 部 僵 硬 、 疼 痛 等 症 状 。 研 究 结 果 表 明 ， 颈 椎 前 路 融 合 术 对 颈 部 运 动 功 能 的 影响 是 明 显 的 ， 根 据 北 医 三 院 一 组 资 料 ， 66 例 颈 椎 前 路 融 合 术 后 的 患 者 ， 平 均 随 访 10.5 年 ， 相 邻 节 段 不 稳 定 发 生 率 为 72.73% ， 颈 部 症 状 明 显 者 为 48% 。 Baba 报 告 一 组 106 例 前 路 术 后 的 患 者 ， 平 均 随 访 8.5 年 ， 有 1 7 例 由 于 相邻 节 段 退 变 引 起 症 状 复

32、 发 或 加 重 而 再 次 手 术 。 但 是 研 究 发 现 颈 椎 后 路 椎 管 扩 大 术 对 颈 部 运 动 功 能 也 有 明 显 的 影 响 ， Satomi 报 告 平 均 随 访 7.8 年 ， 单 开 门 术 后 颈椎 总 活 动 度 减 少 50% 。 陈 维 善 发 现 术 后 2 年 ， 颈 椎 总 活 动 度 减 少 25% ， 北医 三 院 一 组 病 例 随 访 3 年 ， 颈 椎 总 活 动 度 减 少 15% 。 另 外 术 后 颈 部 疼 痛 症 状 与颈 椎 运 动 改 变 也 有 一 定 的 关 系 ， 北 医 三 院 一 组 资 料 发 现 ， 5

33、2 例 患 者 中 有 42 术 后 出 现 颈 部 疼 痛 症 状 ， 伴 有 明 显 的 颈 椎 运 动 幅 度 减 少 24 。 文 献 报 告 ： 单开 门 术 后 患 者 有 长 期 颈 背 痛 的 占 45-80% ， 并 与 颈 椎 运 动 幅 度 减 少 呈 正 相 关 25 。 从 北 医 三 院 资 料 来 看 颈 椎 前 路 和 后 路 手 术 对 颈 椎 运 动 的 影 响 的 比 较 ， 前 路 短 节 段 （ 1-2 节 段 ） ： 整 体 活 动 度 平 均 减 少 14.62 （ 59 例 ， 10 年 ） ， 前 路 多 节 段 （ 3-4 节 段 ） ： 整

34、 体 活 动 度 平 均 减 少 29.22 （ 59 例 ， 10 年 ） ， 后 路 C3-7 单 开 门 ： 整 体 活 动 度 平 均 减 少 6.8 （ 52 例 ， 3 年 ） 。 文 献 报 告 前 路 减 压 与 节段 有 关 ， 节 段 越 多 ， 颈 椎 总 活 动 度 减 少 越 多 ， 而 后 路 减 压 与 术 式 有 关 ， 颈 椎 总 活 动度 减 少 15-50% 。 由 此 可 见 ， 前 路 和 后 路 手 术 都 对 颈 椎 的 运 动 功 能 产 生 影 响 ，前 路 的 影 响 与 融 合 节 段 数 量 有 关 ， 后 路 则 与 手 术 术 式 有

35、 关 。 相 邻 节 段 退 变 加 快 是 前 路 远期 随 访 中 最 主 要 的 问 题 ， 颈 部 僵 硬 与 轴 性 症 状 则 是 后 路 手 术 后 长 期 存 在 的 问 题 。 因 此 在颈 椎 病 手 术 治 疗 过 程 中 ， 必 须 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 ， 合 理 选 择 减 压 节 段 和 手 术 术 式 ，在 减 压 充 分 的 前 提 下 做 到 最 大 限 度 地 保 护 颈 椎 的 功 能 。 近 年 来 问 世 的 人 工 颈 椎 椎 间 盘 ，其 设 计 理 念 是 在 前 路 减 压 的 同 时 保 留 颈 椎 的 运 动 节 段 ， 但

36、 是 确 切 疗 效 有 待 于 长 期 观 察和 随 访 。 2. 内 固 定 、 椎 间 植 骨 与 植 骨 替 代 物 椎 间 盘 切 除 、 自 体 髂 骨 植 骨 融 合 术 是 颈 椎 病 手 术 治 疗 的 经 典 术 式 。 良 好 的 植 骨 技 术是 取 得 满 意 融 合 效 果 的 前 提 。 因 此 植 骨 床 的 处 理 、 植 骨 材 料 的 选 择 、 术 中 内 固 定 的 应用 环 节 就 显 得 更 为 重 要 。 实 践 证 明 ， 保 证 植 骨 床 与 植 骨 块 有 良 好 而 足 够 的 接 触 面 是 融合 成 功 的 基 本 条 件 。 内

37、固 定 虽 然 可 以 稳 定 植 骨 节 段 ， 维 持 椎 间 隙 的 高 度 ， 提 高 融 合 率 ，但 是 不 能 代 替 植 骨 技 术 。 因 此 应 当 避 免 依 赖 内 固 定 而 忽 视 植 骨 界 面 的 处 理 。 虽 然 自 体髂 骨 仍 然 被 认 为 是 椎 间 植 骨 材 料 的 金 标 准 ， 但 是 由 于 髂 骨 取 骨 存 在 许 多 并 发 症 ， 人 们一 直 在 寻 找 椎 间 植 骨 的 替 代 物 。 同 种 异 体 骨 、 羟 基 磷 灰 石 、 珊 瑚 磷 灰 石 、 磷 酸 钙 等材 料 都 被 人 们 用 来 作 为 椎 间 植 骨

38、的 替 代 物 。 临 床 研 究 证 实 只 具 有 骨 传 导 作 用 的 可 以降 解 的 磷 酸 钙 人 工 骨 ， 虽 然 在 融 合 效 果 方 面 与 自 体 骨 接 近 ， 但 是 速 度 远 不 如 自 体 骨 。北 医 三 院 的 一 组 资 料 显 示 ， 应 用 自 体 髂 骨 和 磷 酸 钙 人 工 骨 进 行 颈 椎 前 路 融 合 效 果 比较 ， 自 体 骨 组 的 47 个 节 段 全 部 获 得 融 合 ， 平 均 融 合 时 间 为 4.9 个 月 ， 而 磷 酸钙 人 工 骨 组 的 48 个 节 段 中 有 47 节 段 获 得 融 合 ， 平 均 融 合 时 间 为 15.6 个 月 。近 年 来 出 现 了 含 BMP 的 异 体 骨 和 人 工 骨 ， 虽 然 实 验 室 研 究 结 果 证 实 了 可 靠 的 融 合 效果 ， 但 是 临 床 应 用 的 效 果 如 何 有 待 于 进 一 步 的 观 察 和 研 究 。