1、 天津市 企业 重点实验室 建设 申请书 实验室名称 : 依托单位 : 主管部门 : 通讯地址 : 邮政编码 : 联 系 人 : 办公电话 : 手 机 : 传 真 : 电子 邮箱 : 填报日期 : 天津市科学技术委员会 二 一 六 年制1 填 写 说明 1 “依托单位 信息简表 ”须附企业营业执照 复印件。 2 “入选人才计划 ”应填写如 海外高层次人才引进计划、长江学者奖励计划、国家高层 次人才特殊支持计划、国家杰出青年科学基金、国家优秀青年科学基金、创新人才推进计划、天津市 131创新型人才培养工程等国家级和省部级以上人才计划名称。 3 “近三年承担 科技 项目情况 ”、 “近三年研究成果
2、 ”中所填内容， 须 附项目任务 合同 书、获奖证书、 发明 专利证书、 标准及论文 等 材料 的复印件。 4 “管理规章制度 ”一栏中请填写规章制度目录，须附全部规章制度的复印件。 5 “联合共建 单位 ”为 高等院校 或 科研院所 ，须附合作协议。 6 “骨干成员 ”指具有 高 级职称或硕士 以上 学位人员。 7 “实 验室中长期发展目标 ”中期指未来五年计划，长期指未来十年计划。 8 若表格不敷使用，请自行加页 ，但不能改变表格格式。 2 一、 依托单位信息简表 依托单位名称 通讯地址 邮编 法人代表 电话 传真 员工总数（人） 专职研发科技人员数（人） 经济类型 国有企业、 集体企业、
3、 私营企业、 股份有限公司、 联营企业、 股份合作企业、 有限责任公司、 其他企业 内资（不含港澳台）比例 何年何月认定为 国家（市级） 高新技术企业 企业信用等级 上市情况 上海证券交易所 深圳证券交易 所 海外上市 尚未上市 年度 研究开发经费 （万元） 研究开发经费占当年总销 售额的比例（ %） 技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（ %） 2015 2016 2017 企业上年 财务状况 工业总产值（万元） 销售收入（万元） 资产总额（万元） 固定资产（万元） 资产负债率（ %） 企业经营范围 主导产品 主导产品销售收入占企业销 售总收入的比例 （ %） 企业获奖情况
4、 3 二、实验室 信息简表 实验室名称 实验室主任 姓名 性 别 身份证号 职务 职称 学科专长 学位 毕业学校 入选人才计划 主要学术兼职 办公电话 手机 传真 电子邮箱 学术委员会主任 姓名 性别 身份证号 职务 职称 学科专长 学位 毕业学校 入选人才计划 主要学术兼职 办公电话 手机 传真 电子邮箱 基本条件 仪器设备（台套） 实验 用房面积（平方米） 仪器设备总值（万元） 近三年依托单位投入建设经费（万元） 2015年 2016年 2017年 合计 近三年承担 科技 项目情况 国家级项目总数： 项 省部 级项目总数： 项 国家级科技计划项目 省部级科技计划项目 横向科技项目 其他 科
5、技 项目 （万元） 实到经费 2015年 2016年 2017年 合计 4 近三年研究成果 获奖（项） 国家级 省部级 其他 一等 二等 一等 二等 三等 发表论文（篇） 外文刊物 中文刊物 授权发明专利（项） 国外 国内 制定标准（项） 国际标准 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准 研究队伍人数 职称 固定 人员（ 人 ） 流动 人员（ 人 ） 研究人员 技术人员 管理人员 小计 正高级 副高级 中级 其他 合计 人才培养 在读 （在站） 人数 博士后 博士生 硕士生 近三年已毕业（出站）人数 博士后 博士生 硕士生 管理规章制度 联合共建单位 单位名称 联系人 办公电话 手机 电子邮箱
6、 5 三 、 研究方向、内容、 特色与优势 6 四、建设实验室的目的、意义（包括实验室建成后对行业技术进步的作用和贡献等） 7 五 、研究工作基础 （实验室规章制度执行效果 ， 仪器设备管理 及 开放情况 ， 对外交流及产学研合作方面成效，在推动技术进步、解决国家和我市 经济 社会发展重大关键问题等方面的贡献 ） 8 六 、人才队伍状况 实验室主任介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等 。 不超过 500字 ） 学术委员会主任及成员 介绍（要求同上） 9 骨干成员简介（每人 100字 左右， 固定人员 不超过 15人， 流动人员 不超过 5人） 其他成员 姓名 性别 年龄 学位 专业 工作 单位 从事主要工作
