1、一、质量 与安全 管 理组织评审标 准 评审要 点411 有 医院 、科 室的 质 量管理 责任 体系 ，院长 为 医院质 量管 理第 一责 任人 ，负 责制 定医 院质 量与 患 者 安 全管理方 案，定期 专题研 究医 院 质 量和安全 管理工 作，科 主 任全面负 责科室 质量管理 工作， 履 行科室 质量管 理第 一责 任人 的管 理职责 。【】1医院 质量管理 组织主要包 括：医院 质量与安 全管理 委员会、 各质量相 关委 员会、 质量 管理 部门 、各 职能部 门、 科室 质量 与安 全管理 小组 等。2有医 院质量管 理组织架构 图，能清 楚反映医 院质量 管理组织 结构， 体
2、 现院 长是第 一责 任人 。3各 质量 与安 全管 理组 织 有明确 的质 量管 理职 责。4院 领导 、各 部门 负责 人 应致 力 于质 量与 安全 管理 和持续 改进 。【】符合 “，并1各 质量 管理 组织 定期 专 题研 究 质量 与安 全工 作， 有记录 。2院领 导、各部 门负责人在 质量与安 全管理及 持续改 进措施执 行过程中 起到 领导作 用。4111 有健全 的质 量管 理体 系 ， 院长是 第一 责任 人。【】符合 “，并1依 据医 院规 模， 设置 独 立的 质 量与 安全 管理 部门 ，配置 充 足 人力 。2医 院质 量管 理组 织架 构 及职能 分工 体现 决
3、策 、控 制与执 行三 个层 次。【】1有 科室 质量 与安 全管 理 小组， 科主 任为 第一 责任 人。2有 科室 质量 与安 全管 理 工作计 划并 实施 。3有 科室 质量 与安 全工 作 制度并 落实 。4有 科室 质量 与安 全管 理 的各项 工作 记录 。【】符合 “，并1对 科室 质量 与安 全进 行 定期 检 查， 并召 开会 议， 提出改 进 措 施。2对 本科 室质 量与 安全 指 标进行 资料 收集 和分 析。3能 够运 用质 量管 理方 法 与工具 进行 持续 质量 改进 。4113 科 主 任 是 科 室质 量 与 安 全管理 第一 责任 人 负 责 组 织 落 实
4、 质 量与 安 全 管 理及持 续改 进相 关任 务 。【】符合 “，并 科室质 量与 安全 水平 持续 改进， 成效 明显 。二、医疗 质量管 理 与持续改 进评审标 准 评审要 点422 建 立与 执 行 医疗 质量管 理制 度、 操作 规范 、诊疗 指南 。4222执行医疗质量管理制 度，重 点是 核心 制度 。【】1落 实各 项医 疗质 量管 理 制度， 重点 是核 心制 度。2有 医院 及科 室的 培训 ，医务 人 员掌 握并 遵循 本岗 位相关 制度 。3有 主管 职能 部门 监管 。【】符合 “，并 院科两 级对 制度 的执 行情 况有督 导检 查与 整改 措施 。【】符合 “，
5、并持续改 进有 成效 。【】1有 各专 业临 床技 术操 作 规范 和 临床 诊疗 指南 。2对医 务人员进 行 培训， 使 医 务人员 掌握并严 格遵循 本专业 岗 位相关规 范和 指南 开 展医 疗工 作。【】符合 “，并 对 规范 、指 南的 执行 情况 有督导 检查 与整 改措 施。4223 有 临 床 技 术操 作 规 范 和 临床诊 疗指 南。【】符合 “，并 根据医 学发 展和 本院 实际 ，对 规 范和 指南 及时 进行 补充完 善。423坚持 “严 格要 求 、严密组 织 、严 谨态 度， 强 化 “基础 理论 、基 本知 识 、基 本技 能” 培训 与考 核。【】1有 各专
6、 业、 各岗 位“ 三 基” 培 训及 考核 制度 。2有根 据不同层 次及专业的 卫生技术 人员的“ 三基” 培训内 容 、要求、 重点 和培训 计划 。3有 与培 训相 适宜 的技 能 培训设 施、 设备 及经 费保 障。4有 指定 部门 或专 职人 员 负责实 施。【】符合 “，并 落实培 训及 考核 计划 ，在 岗人员 参加 “三 基” 培训 覆盖 率 100%。4231 坚持“ 严格 要求 、严密 组 织 、严 谨 态 度 ”，强 化 “基础 理论 、基本 知识、 基本技 能 ”培训 与考核 。【】符合 “，并 在岗人 员参 加“ 三基 ”考 核合格 率 100%。424建立 医疗
7、风险 防范 确保 患 者安 全的 机制 ，按 规定报 告医 疗安 全 （不 良 ）事 件与 隐患 缺陷 ，不隐 瞒 和漏报 。4242落实患 者安 全目 标。【】1医 院及 科室 将实 施“ 患 者安 全 目标 ”作 为推 动患 者安全 管 理 的基 本任 务。2为 实施 “患 者 安 全目 标 ”提供 所需 的人 力与 物力 资源。3组织 “患者安 全目标” 相 关制度的 员工培训 与考核 。员工对 患者安全 目标 的知晓 率 90%。【】符合 “，并 主管部 门对 患者 安全 目标 落实情 况进 行检 查、 分析 、反 馈 ，有 改进 措施 。【】符合 “，并1患 者安 全目 标在 医院
8、日 常运行 的工 作流 程中 得到 完全落 实。2员 工有 较强 的患 者安 全 服务意 识， 医院 逐步 形成 人人参 与的 安全 文化 。【】1有 防范 医疗 风险 的相 关 教育与 培训 ，其 中包 括患 者安全 典型 案例 的分 析。2有 针对 共性 及各 科室 专 业特点 制定 相关 教育 与培 训的课 程内 容。3有针 对医疗风 险防范的工 作 制度、 流程、 规 范、 预 案等 进行 培训的计 划并 实施。【】符合 “，并 对重点 科室 、重 点岗 位、 重点人 群的 培训 率 80%。4243 开 展 防 范 医疗 风 险 确 保 患者安 全的 相关 知识 、技 能的教 育与
9、培训 。【】符合 “，并 对培训 效果 进行 追踪 与评 价， 有 持续 改进 。425 医 院职 能部 门、 各 临床与 医技 科室 的质 量管 理人员 能够 应用 全面 质量 管理的 原理 ，通 过适 宜 质 量 管理改 进的 方法 及质 量管 理技术 工具 开展 持续 质量 改进活 动， 并做 好质 量改 进效果 评价 。【】 科 室 质 量管 理小 组人 员， 接受质 量管 理培 训， 具有 相关质 量管 理技 能。【】符合 “，并 应用质 量管 理技 能开 展质 量管理 与改 进活 动， 有案 例说明 。4252 科 室 质 量 与安 全 管 理 小 组成员 具有 相关 质量 管 理
10、技能 开展 质量 管理 工 作。【】符合 “，并 科室管 理工 作有 持续 改进 。426 定 期进 行全 员医 疗 质量和 安全 教育 ，牢 固树 立医疗 质 量 和安 全意 识， 提高全 员医 疗质 量管 理 与 改 进的参 与能 力。【】1根 据年 度质 量与 安全 管 理目标 ，制 定教 育培 训计 划。2开 展院 、科 两级 的质 量 与安 全 教育 和培 训， 有记 录。4261 有 全 员 质 量与 安 全 教 育 和培训 。【】符合 “”，并 定期开 展形 式多 样的 全员 质量与 安全 教育 和培 训。【】符合 “”，并 培训效 果明 显 。经 过培 训 ，全 员牢 固树 立
11、质 量和 安 全意识 ，管理 人员 能运 用方法 持续 改进 质量 管理 工 作， 员工 能够 主动 参与。三、医疗 技术管 理评审标 准 评审要 点435对 实施 手 术 、介 入 、麻醉 等高 风险 技术 操作 的卫生 技术 人员 实行 “授 权”制 ，定 期进 行技 术 能 力 与质量绩效 的评 价。【】1有 实施手 术、麻 醉、介入 、腔镜 （含 内 镜 ）诊疗 等 高风险 技术 操作的 卫生技 术人员 实行授权 的管 理制 度与 审批 程序。（请科室制定目前人员的授权目录，于5.17日前交医务处质控办）2有 需要 授权 许可 的高 风 险诊疗 技术 项目 的目 录。（请科室制定目前高
12、 风险诊疗技术项目目录，于5.17日前交医 务处质控办）【】符合 “，并1主 管部 门履 行监 管职 责 ，根 据 监管 情况 ，定 期更 新授权 项 目 。2相 关人 员能 知晓 本部 门 、本岗 位的 管理 要求 。（科室做好宣教，医务处审批后公布）4351 实 行 高 风 险技 术 操 作 的 卫生技术人员授权制 度（ ）【】符合 “，并 有医疗 技术 项目 操作 人员 的技能 及资 质数 据库 ，定 期更新 。【】1有 诊疗 技术 资格 许可 授 权考评 组织 。2有 资格 许可 授权 诊疗 项 目的考 评与 复评 标准 。（请科室制定，于5.17日前交医务处质控办）3申请 资格许可
13、授权，应通 过考评认 定，根据 分级管 理原则， 经过主管 部门审核批 准。4有 复评 和取 消、 降低 操 作权 利 的相 关规 定。（请科室制定，于5.17日前交医务处质控办）4352 建 立 相 应 的资 格 许 可 授 权程序 及考 评标 准 ，对 资 格 许 可 授权 实 施 动 态 管 理（ ）【】符合 “，并 主管部 门履 行监 管职 责 ，根据 监 管情 况 ，对 授权 情 况实施 动 态 管理 ，有授 权 管理的完 整资 料。【】符合 “，并 医 疗 技 术 分 级 分 类 管 理 执 行 良 好 ，无 越 级 手 术 或 未 经 授 权 擅 自 开 展 手 术 的案 例。四
14、、临床 路径与 单 病种质量 管理与 持 续改进评审标 准 评审要 点441医院 将开 展临 床路 径与单 病种 质量 管理 作为 推动医 疗 质 量持 续改 进的 重点项 目 ，规范 临床 诊 疗 行 为的重 要内 容之 一； 有开 展工作 所必 要的 组织 体系 与明确 的职 责， 建立 部门 协调机 制。【】1有 临床 路径 管理 委员 会 和临床 路径 指导 评价 小组 及科室 临床 路径 实施 小组 并履行 相应 的职 责。2有 临床 路径 开发 与实 施 的规划 和相 关制 度， 并组 织落实 。3将 临床 路径 与单 病种 质 量管理 工作 纳入 规范 临床 诊疗行 为、 加强
15、质量 管理 的重要 内容 。4有 指定 的部 门负 责上 述 工作。【】符合 “”，并 医疗、 护 理 、医 技、 药 学 等相关 科室 职责 、分 工明 确， 有 多部 门间 和科 室间 的协调机 制。4411 有 临 床 路 径工 作 组 织 体 系将实 施“临 床 路径 与 单 病 种 质量 管 理 ”工 作 纳 入 规范 临 床 诊 疗 行 为 的重要 内容 之一 有协 调 机制。【】符合 “，并 临床路 径开 展工 作覆 盖率达到相 关要 求。442 根 据本 院 医 疗资 源 情况 ，以 常见 病 、多 发病 为重点 ，参照 卫生 部发 布 的临床 路径 与单 病种 质量 管 理文
16、件 、遵 照 循 证医 学原 则，制 定本 院执 行文 件， 实施教 育培 训 。【】1有 临床 路径 、单 病种 管 理实 施 科室 和实 施病 种目 录，有 临 床 路径 文本 和单 病种质 量管 理标 准。2有 对入 径患 者履 行知 情 同意的 相关 制度 与程 序。3对 相 关 的科室 人员 实施 “临床 路径 与单 病种 质量 管理” 教育 、培 训与 考核， 包括患 者的 知情 同意 。4相 关人 员知 晓本 岗位 相 关临床 路径 工作 流程 。【】符合 “”，并1根 据本 院现 有医 疗资 源 ，遵 照 循证 医学 原则 ，收 集、 分 析 本 院常 见病 、多 发病的 诊疗
17、 信息 ，筛 选并 确定开 展临 床路 径的 科室 和病种 。2开 展临 床路 径与 单病 种 管理的 科室 和病 种符 合相 关要求 。4421 遵照循 证医 学原 则 结 合 本院实 际 制 定本 院执 行 文件， 实施 教育 培训 。【】符合 “，并 根据实 施效 果评 价， 及时 调整病 种、 修订 文本 、优 化路径 。443 在 医院 信 息 系统 中建立 实时 监测 平台 ，监 控临床 路径 应用 与变 异情 况。4431 建 立 临 床 路径 与 单 病 种 质量管 理信 息平 台 定 期【】1有 临床 路径 与单 病种 质 量管理 信息 平台 。2对 临床 路径 与单 病种
18、质 量管理 实时 监测 。【】符合 “”，并1临 床、 医技 科室 、药 学 负责人 及职 能部 门及 时收 集、 记 录实 施中 存在 的问 题与缺 陷。2通 过 医疗 、护 理 、质 控 等部门 的联 席会 议对 存在 问题与 缺陷 进行 总结 分析 ， 提出改 进措 施。召开联 席会 议 ，总 结分 析 并 不 断 改 进 临 床 路 径与 单病种 质量 管理 。【】符合 “，并 实施过 程和 效果 进行 评价 分析， 改进 临床 路径 与单 病种质 量管 理。五、住院 诊疗管 理 与持续改 进评审标 准 评审要 点451 由 具有 法 定 资质 的医师 和护 理人 员按 照制 度、 程
19、 序与 病情 评估 /诊 断 的结果 为患 者提 供规 范 的 同 质化服 务。【】1有 对 患者 病 情 评估 管理制 度 、操 作规 范与 程序 ，至 少 包 括 ：患 者病 情评 估 的重点 范围 、评 估人 及资 质、评 估标 准与 内容 、时 限要求 、记 录文 件格 式 等 。2实 施评 估的 医务 人员 具 备法定 资质 。3有 对医 务人 员进 行患 者 病情评 估的 相关 培训 。【】符合 “”，并1患 者病 情评 估的 结果 为 诊疗方 案提 供依 据和 支持 。2主 管部 门对 上述 工作 履 行监 管 职责 。4511 由 具 有 法 定资 质 的 医 务 人 员 为
20、患者 提 供 病 情 评 估/诊 断。【】符合 “”，并 持续改 进评 估质 量， 为患 者提 供 同质 化服 务。452 根据现 有医 疗资 源 ，按照医 院现 行临床 诊疗 指南 、疾 病诊 疗规范 、药物 临床应 用指 南 、临床路 径， 规 范诊疗行 为；用单 病种过 程质量等 质控指标 ，监控 临床诊疗 质量；对 疑难危 重患者、 恶性肿瘤 患者， 实施多 学科综合 诊疗 ，为 患者制 定最 佳的 住院 诊疗 计划或 方案 。【】1有 适 用的 临 床 诊疗 指南、 疾 病诊 疗规 范和 药物 临床 应 用指 南等 ，用 于指 导 医师的 诊疗 活动 。2规 范临 床检 查、 诊断
21、、治疗、 使用 药物 和植 （介 ）入类 医疗 器械 的行 为。3对 医务 人员 进行 相关 培 训与教 育。【】符合 “”，并 主管部 门履 行监 督职 责 ，评价重 点病 种参 照本 标准 第七章 所列 的“ 住院 重 点 疾 病”以 及省 级卫 生行 政部 门规定 的其 他重 点病 种。4521 按 照 医 院 现 行临 床 诊 疗 指 南 、疾 病诊 疗 规 范 、 药 物 临 床 应用 指 南 、临 床路径 ，规 范诊 疗行 为 。【】符合 “”，并1重 点病 种质 量控 制有 效 。2诊 疗行 为规 范， 医疗 质 量持 续 改进 。4522根 据 病 情 ，选 择 适 宜 的【】
22、1严 格 遵循 临 床 检验 、影 像 学 检查 、腔 镜检 查、 各种 功 能 检 查、 电生 理、 病理等各 种检 查项 目的 适应 症， 并 明确 排除 禁忌 症。2进 行有 创检 查前 ，向 患 者充 分 说明 ，征 得患 者同 意并签 字 认 可。3依 据 检查 、诊 断结 果对诊 疗 计划 及时 进行 变更 与调 整 。对 重要 的检 查、 诊 断阳性 与阴 性结 果的 分析 与评价 意见 应记 录在 病程 记录中 。【】符合 “”，并 有大型 设备 检查 阳性 率的 定期分 析和 评价 。临床检 查。【】符合 “”，并 临床检 查适 宜性 有定 期分 析和评 价， 有持 续改 进
23、。【】1有 规范 使用 与管 理抗 菌 药物的 相关 制度 。2抗 菌药 物使 用符 合 抗 菌药 物 临床 应用 指导 原则 等规 范。3实 行 三级 管 理 ，临 床医师 经 过培 训、 考核 合格 后方 可 授予 相应 级别 的处 方 权。4定 期 开展 抗 菌 药物 临床应 用 监测 与评 估， 按细 菌耐 药 的信 息调 整抗 菌药 物 使用。【】符合 “”，并 落实抗 菌药 物处 方点 评制 度， 改 进抗 菌药 物使 用。4523 规 范 使 用 与管 理 抗 菌 药 物。【】符合 “”，并1抗 菌药 物使 用率 和使 用 强度控 制在 合理 范围 内， 符合相 关规 定。2医
24、院信 息系 统支 持抗 菌 药物管 理。【】1有 肠道 外营 养疗 法的 规 范或指 南。2按 处 方（ 医嘱 ）由 药学部 门 集中 配制 肠道 外营 养注 射 剂， 符合 注射 剂配 制 规范 要求 。3不 具 备药 学 部 门集 中配制 条 件， 由经 药学 部门 培训 与 考核 合格 的注 册护 理 人员配 制。【】符合 “”，并 有 主管 部门 监督 管理 ，对 存在问 题及 时反 馈。4524 规 范 使 用 与 管理 肠 道 外 营养疗 法。【】符合 “”，并1持 续改 进措 施有 效。2对 肠道 外营 养疗 法使 用 实施分 级管 理。【】1有 激素 类药 物与 血液 制 剂的
25、使 用指 南或 规范 ，方 便查询 。2有 评价 用药 情况 的记 录 。3按 照规 范与 程序 使用 激 素类药 物及 血液 制剂 。【】符合 “”，并 有 主管 部门 监督 管理 ，对 存在问 题及 时反 馈。4525 遵 守 激 素 类药 物 与 血 液 制剂的使用指南或规 范。【】符合 “，并1对 激素 类药 物及 血液 制 品使用 管理 有效 ，无 滥用 现象。2有 对激 素类 药物 、血 液 制剂 使 用实 施分 级管 理。【】1有 肿瘤 化学 治疗 等特 殊 药物的 使用 指南 或规 范， 方便查 询。2规范 、正确 地 使 用肿 瘤 化学 治 疗药 物， 对可 能发 生的不 良
26、反 应有 处置 预案 ， 药学部 门能 提供 必要 的信 息支持 。3对 肿 瘤化 学 治 疗药 物的超 常 规、 超剂 量、 新途 径的 用 药方 案， 应由 临床 医 师和临 床药 师通 过病 例讨 论确定 。4药 学 部门 能 为 此类 特殊药 品 的新 制剂 、新 采购 药品 提 供详 细的 使用 说明 文 件。【】符合 “”，并 有 主管 部门 监督 管理 ，对 存在问 题及 时反 馈。4526 肿 瘤 化 学 治疗 等 特 殊 药 物的规 范使 用。 （胸二、普四病区填写）【】符合 “”，并1对 肿瘤 化学 治疗 等特 殊 药物使 用管 理有 效。2有 对肿 瘤化 学治 疗等 特
27、殊药物 使用 实施 分级 管理 。【】 有 单病 种过 程质 量等 质控 指标， 管理 临床 诊疗 活动 。【】符合 “”，并 主管部 门能 用单 病种 过程 质量等 质控 指标 ，监 控临 床诊疗 质量 。4527 开 展 单 病 种过 程 质 量 管 理。（急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换、冠状动脉旁路移植术；单侧甲状腺叶切除、剖宫产、阑尾切除术、动脉内膜切除术、颅骨切开术、椎间盘切除术的围手术期预防感染相关的科室填写）【】符合 “”，并 持续改 进有 成效 。453由高 级职 称医 师负 责评价 与核 准住 院诊 疗 （检查 、药 物 治 疗 、手 术/
28、介 入治疗 等 ）计 划/ 方案的 适 宜性，并记 入病 历。【】1住 院诊 疗活 动是 在科 主 任领导 下完 成， 实行 分级 管理。2根 据床 位、 工作 量、 医 师的资 质层 次分 成诊 疗小 组。3诊 疗 小组 的 组 长由 副主任 医 师及 以上 人员 担任 ，对 本 组收 治患 者的 诊疗 活 动承担 责任 ，确 保医 疗质 量与 安 全。4对 各级 各类 人员 有明 确 的岗位 职责 与技 能要 求。【】符合 “”，并1根 据临 床需 求， 及时 调 整诊 疗 组织 ，保 证诊 疗组 织工作 规 范 、有 效。2有 院科 两级 的诊 疗质 量 监督 管 理制 度， 对存 在问 题及时 反馈 。4531 加 强 住 院 诊疗 活 动 质 量 管理。【】符合 “”，并 持续改 进诊 疗工 作， 确保 医疗 质 量与 安全 。
