1、 1 武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法 （ 征求意见 稿 ） 第一章 总 则 第一条 为适应 城乡 经济社会协调发展 ， 保障 城乡居民公平享有基本医疗保险权益， 促进 医疗保障体系 持续健康发展 ，根据国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发 2016 3 号）和 省 人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度有关文件 精神 ,结合本市实际 ,制定本办法。 第二条 本 市 统筹 范围 内城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）适用本办法。 第三条 建立居民医保制度遵循以下原则 : （一） 全覆盖，保基本，充分体现制度定位与经济社会发展及人民 群众需求的有机统一 。 （二） 统筹城乡
2、，统一政策 ，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益 。 （三） 以收定支，收支平衡， 略有结余， 保证制度可持续 。 （四 ） 立足基本 保险，兼顾 不同层次 ，实现 与城镇职工基本医疗保险 （以下简称职工医保） 、 城乡 居民大病保险 、医疗 救助制度 和医 药卫生体制改革 的 有效衔接 。 第四条 居民医保实行市级统筹，全市统一政策 ,统一经办流程 ,统一信息系统， 城乡居民基本医疗保险 基金 （以下简称居民医保基金） 分级管理。蔡甸、江夏、东西湖、黄 陂和新洲区居2 民医保基金暂由各 区管理。 第五条 人力资源和社会保障部门 （以 下简称人社部门） 是本市居民医保工作的主管部门 ,负责居
3、民医保的组织实施和管理。各级社会保险经办机构（ 以下简称社保经办机构）负责经办居民医保日常业务工作，街道办事处、乡镇人民政府（以下简称街乡镇）、社区居委会、村委会（ 以下简称社区村）和学校（ 含幼儿园）配合经办有关业务工作。各级社保经办机构、街乡镇和社区村的编制、人员和工作经费要与居民医保的实际工作量相适应。 第六 条 明确 工作 职责，形成工作合力，共同做好居民医保工作。 各区人民政府统筹本区居民医保工作， 及时向社保经办机构提供困难人员名单，负责组织 各类困难人员统 一参保和统一缴费 ； 落实政府补助 ； 指导 街 乡镇和社区村 配合 经办居民医保工作。 地税部门负责做好居民医保个人缴纳费
4、用的征收工作 。 民政部门负责认定 特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、特困优抚对象、低收入家庭中 60 周岁以上的老年人和未成年人 等困难人员身份 ， 及时向 区人民政府 提供困难人员名单，按要求做好 困难人员参保和缴费 工作 。 财政部门负责落实财政补助政策，会同相关部门做好 居民 医保基金监管工作，保障信息化建设所需资金 。 卫生计生部门负责 做好医疗服务管理和疾病应急救助工作 ；负责 认定 严重精神障碍患者、 计划生育特殊困难 家庭中经核定的3 特困家庭夫妻及其伤残子女 和计划生育特别扶助对象 等困难人员身份， 及时向区人民政府提供 困难人员名单 ，按要求做 好困难人员参保和缴费
5、工作 。 扶贫办负责认定精准扶贫对象 ， 及时向 区人民政府 提供 困难人员 名单， 按要求做好 困难人员 参保 和缴费 工作 。 残联负责认定 丧失劳动能力的残疾人 和享受最低生活保障的残疾人 身份 ， 及时向 区人民政府 提供 困难人员 名单， 按要求做好 困难人员 参保 和缴费 工作 。 深改 、 机构编制 、 发改 、 经信、 教育 、 公安 、食品药品监管、审计 、法制、金融工作、医改和 网信 等部门根据各自职能配合做好居民医保相关工作。 第七 条 按照 标准统一、数据集中 和 服务延伸的原则，建立全市统一的 信息一体化 居民医保信息系统，覆盖到街乡镇和社区村。推动社会保障卡在城乡居
6、民参保缴费 和 即时结算等工作中的广泛应用 。 推广“互联网 +医保” 便 民服务。 政府 对 居民医保信息系统的建设、维护和改造升级给予专项经费保障。 第二章 覆盖范围及 参保缴费 第 八 条 职工医保制度范围外的其他城乡居民 ，均纳入 居民医保 制度覆盖范围 。 参加职工医保 有困难的 灵活就业人员， 可参加居民医保。 第 九 条 居民 凭 居民 身份证或户口簿 在 户籍所在地或居住地 社会保险 经办窗口 办理参保登记。加快推 进网上办理社会保险4 业务工作。 本市行政区域内， 各类全日制普通高等学校（含民办高校、独立学院、分校和 高等职业技术学院）及科研院所（以下简称高校科研院所）中接受
7、普通高等学历教育的全日制本专科学生和全日制研究生（以下简称大学生） ,由 高校科研院所 统一组织参保 、代收代缴居民医保费和 配合经办有关业务 工作 。 第十 条 居民医保 实行 个人缴费和 各级 政府补助 相结合为主的筹资方式 。地方政府补助由市、区 各承担 50%， 其中，各类困难人员个人缴费补助由各区承担。 第十 一 条 居民医保 个人缴纳的费用 实行地税征收。 普通居民（大学生以外的其 他居民，下同）实行跨 年度提前缴费方式，大学生实行按学年度当期缴费方式。 居民每年缴费一次，正常缴费期限为每年的 9 月 1 日至 12月 31 日。 逾期 参保缴费的居民， 医保待遇不追溯。 第十 二
8、 条 各类居民按统一标准缴纳居民医保费，个人缴费标准为上上年度（ n-2 年， n 为享受待遇年度）全市城乡居民人均可支配收入的 0.57%（ 计算结果 四舍五入取整后由 人社 部门 每年向社会公布）。 个人缴费低于国家和省规定的标准时，按国家和省规定的标准执行。 第十三条 按规定应享受居民医保个人缴费补助的困难人员，由 各区人民政府 组织 统一参保、统一 缴费 。 5 特困供养人员、孤儿、最低 生活保障家庭成员、特困优抚对象、严重精神障碍患者、 计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女 、 计划生育特别扶助对象 、精准扶贫对象和丧失劳动能力的残疾人 ，个人缴费 由 区人民政府
9、全额补助。 低收入家庭中 60 周岁以上的老年人和未成年人 ， 个人缴费由 区人民政府 定额补助。 区人民政府 原定的 其他 困难人员 个人缴费 补助，原则上仍 由各区继续 给予 保障。 上述各类困难人员不得重复享受政府补助。 第三章 基金构成及支付 范围 第十 四 条 居民医保基金主要由个人缴费、政府补助、基金利息和依法纳 入的其他收入构成。 第十 五 条 居民医保基金支付 符合国家和省 基本 医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录规定 的普通门诊、门诊治疗重症（慢性）疾病和住院医疗费 用 。 第十 六 条 符合规定的医疗费用，在起付标准 及 以下的由个人支付；在起付
10、标准以上的 ,由居民医保基金 按比例支付，直至年度最高支付限额。 第四章 医保待遇 第十 七 条 居民医保待遇主要包括普通门诊待遇、门诊治疗重症（慢性）疾病待遇和住院 待遇。 第十 八 条 按规定参保缴费的居民，待遇享受期为： 6 （一）普通居民为缴费次年的 1 月 1 日至 12 月 31 日 。 新生儿 （ 1 周岁及以内，下同） 在出生 90 天 及以 内参保缴费的，从出生之日起享受 居民 医保待遇；在出生 90 天后参保缴费的，从参保缴费的次月起享受 居民 医保待遇。 （二）大学生为缴费当年的 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日。 大学生 （含本市统筹范围 之外 ） 毕业当年参加
11、本市 居民医保的， 缴费次月起享受 居民医保待遇。 （三）逾期 缴费的本市户籍居民，若上年 度在本市 参保 缴费 ，从缴费 次月起享受当年余下月份的居民医保待遇；非本市户籍居民和上年度 未 在本市参保 缴费 的 本市户籍居民，从缴费次月起 的第 7 个月 享受当年余下月份的居民医保待遇。 第十 九 条 使用乙类药品和 血液制品发生的医疗费用，个人先分别支付 10%和 35%，余额再按 普通门诊待遇、门诊治疗重症（慢性）疾病待遇和住院 待遇的规定执行 。 第 二十 条 使用属于居民医保基金支付部分费用的诊疗项目发生的医疗费用，个人先支付 10%，余额再按 普通门诊 待遇、门诊 治疗重症（慢性）疾
12、病待遇和住院 待遇的规定执行。 第 二十 一 条 普通居民 使用体内置放材料和置换人工器官的医疗费用，居民医保基金支付 35%。 大学生 使用 体内 置放材料和置换人工器官的医疗费用， 属国产的，居民医保基金支付 65%；属进口的，居民 医保基金支付 50%。 第 二十 二 条 在异地 非定点 医疗机构 发生的 符合规定的 紧急抢救 住院医疗费用，个人先支付 10%，余额再按本办法第 十 九7 条 、第二十 条 、第 二十 一 条 和 住院 待遇的规定 执行。 第 二十 三 条 普通门诊待遇执行下列规定： （一）普通居民 在社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室就诊不设起付标准
13、 ， 其他医疗机构 的门诊起付标准 年度累计 200元。 居民医保基金支付比例为 50%，年度最高支付限额 400 元。 普通居民在 符合规定的 定点基层医疗机构门诊就医时，一般诊疗费纳入居民医保普通门诊。一般诊疗费由居民医保基金 全额支付。 符合国家计划生育政策规定的门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算，执行普通门诊有关规定。 （二）大学生 普通 门诊由居民医保基金按照高校科研院所参保大学生人数给予定额补助 （具体标准由人社部门会同财政部门根据基金结余情况提出意见，报市人民政府确定） ，高校科研院所按照不低于 70%的比例支付大学生普通门诊医疗费，具体办法由各高校科研院所制定并报社
14、保经办机构备案。 第 二十 四 条 建立门诊治疗重症（慢性）疾病制度， 具体办法由人社部门另行规定。 第二十 五 条 住院 待遇执行下列规定： （一）起付标准 : 三 级医疗机构 800元，二级医疗机构 400元，一级医疗机构 200 元 （社区卫生服务中心级别高于一级的，执行一级标准） 。 特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、特困优抚对8 象 ，免除 起付标准 费用 。 一个保险年度内， 居民两次及以上 在二级、三级医疗机构 住院的， 从第二次住院开始， 起付标准减半 （ 不递减，一级医疗机构和 社区卫生服务中心不执行起付标准减半政策） 。 在定点医疗机构 （科室） 间转院，视同一次住
15、院，执行高级别医疗机构起付标准 ， 并分别执行转出 和 转入医疗机构 住院 支付比例 。 （二） 支付比例 :三级医疗机构 60%；二级医疗机构 70%； 一级医疗机构 和 社区卫生服务中心 90%（社区卫生服务中心级别高于一级的，执行一级 支付比例 ） 。 享受 最低生活保障的 残疾人 住院医疗费用，居民医保基金支付比例提高 2%。 (三 )符合国家计划生育政策规定的住院分娩 医疗费用，由居民医保基金最高按 700 元 /次的标准支付。 第二十 六 条 因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。 第二十七条 精准扶贫对象 和 儿童先天性心脏病等重大疾病医
16、疗保障 待遇 执行原政策规定。 区人民政府原 定的 待遇 优惠政策，原则上由各区继续给予保障。 第二十 八 条 在一个保险年度内 ,居民医保基金累计支付最高限额 15 万元。 第二十 九 条 居民医保基金不予支付和先行支付执行 中华人民共和国 社会保险法有关规定；居民医保基金不予支付还包9 括 ： 在非定点医疗机构（科室）就医发生的医疗费用 （紧急抢救住院 和报备核准的除外） ； 未按规定办理转 、住 院手续 发生 的医疗费用。 第五章 医疗服务管理和费用结算 第 三十 条 居民在定点医疗机构范围内选择 就医，社保经办机构 对 定点医疗机构实行协议管理。 第 三十 一 条 普通居民和大学生分别
17、持本人社会保障卡和居民 身份证 等 ，在门诊治疗重症（慢性）疾病人员还须同时持门诊 治疗 重症（慢性）疾病专用病历就医。 第三十 二 条 有下列情况 需 办理 转、住院 ，应 报社保经办机构备案或核准 ： （一） 在定点医疗机构 （科室） 之间转院，由转出医疗机构办理转院手续 的 ； （二） 转往非 定点医疗机构 （科室） ， 由本市三级定点医疗机构办理转院手续 的 。 第三十 三 条 居民在定点医疗机构发生的医疗费用 通过居民医保信息系统 即时结算。 符合第三十 二 条第（二） 款和 在非定点医疗机构（科室）紧急抢救 住院 的 医疗费用，先由 个 人垫付， 治疗结束后， 及时 持有关单据到社
18、保经办机构审核结算 （大学生 由高校 科研院所 集中到社保经办机构 审核 结算 ） 。 第三十 四 条 结合基金预算管理，全面推进付费总额控制、10 按人头付费、按病种付费和按床日付费等多种付费方式 相结合的复合结算模式。 第六章 基金管理 第三十 五 条 居民医保基金纳入财政专户管理 ,单独建账 ,专款专用 ,不得挤占挪用。 第三十 六 条 居民医保基金的银行计息执行国家社会保险基金计息的有关规定。 第三十 七 条 建立居民医保调剂金制度， 用于平衡市、区居民医保基金收支 。 市、区按上年度基金 收入预算数的 5%计提，调剂金累计总额达到全市上年度基金支出预算数的 20%后暂停提取，累计总额
19、低于 20%时，恢复提取。 第三十 八 条 建立 居民医保 基金预决算制度，定期编制居民医保基金的预决算报告，完善财务会计和内部审计制度。 第三十 九 条 建立 居民医保 基金审计制度，定期开展政策执行、基金 收支和医疗服务行为等方面的审计， 保障基金安全。 第 四十 条 建立 居民医保缴费和待遇正常调整机制，使之与经济社会发展水平和居民基本医疗保险需求相适应。 第 四十 一 条 建立 居民医保 基金风险预警和防控制度，当基金当期结余率低于 5%时， 人社 部门应提出应对措施，报同级人民政府批准后实施，并报上级 人社 部门备案。 当基金 支付不足时， 人社部门提出政策调整意见，报 同 级人民政府 批准后实施。同级人民政府对基金 给予 补助。 因重大疫情、灾情和重大事故所发生的医疗费用，由同级人
